Dưới đây là bản tham khảo một kế hoạch chăm sóc trên thực tế lâm sàng theo 5 bước của quy trình điều dưỡng.
Bản kế hoạch còn rất nhiều thiếu sót mong các bạn thảo luận và cho ý kiến.

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TUYẾT M.
2. Tuổi : 30.
3. Giới :nữ.
4. Nghề nghiệp : bộ đội phục viên.
5. Dân tộc : kinh.
6. Địa chỉ : Xóm x thôn y, huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An.
7. Khi cần báo tin: chồng : Lê Đình H., cùng địa chỉ.
sđt: 0944954xxx.
8. Ngày giờ vào viện : 10h ngày 15/05/2009.

II.CHUYÊN MÔN

1.Lí do vào viện :
Đau và mất vận động 2 chân sau tai nạn giao thông.

2.Bệnh sử :
04h ngày 14/05/2009, bệnh nhân bị tai nạn ô tô – ô tô. Bệnh nhân bị bất tỉnh vài phút, sau đó tỉnh lơ mơ, chấn thương nặng cả 2 chi, được đưa vào cấp cứu ở bệnh viện Đống Đa (được truyền 2 đơn vị máu do mất máu nặng) Ngày15/05/2009 bệnh nhân được chuyển sang Việt Đức.

- Tình trạng bệnh nhân lúc vào : bệnh nhân tỉnh , glasglow 15 điểm . ( M : 100l/ph, HA : 100/50 mm Hg. NT : 22l/ph, PVC: 4cm H2O.). bệnh nhân xây sát nhiều, đùi trái sưng nề, biến dạng. vết thương cẳng chân phải rộng (8x4cm), lộ gân, cơ, xương ở mặt trước xương ngoài. Vết thương 2x3cm ở mu bàn chân phải .

3.Tiền sử bệnh :
- Bản thân : viêm loét dạ dày tá tràng ( phát hiện năm 2005 ).
Không có tiền sử dị ứng thuốc.
- Gia đình : chưa phát hiện gì đặc biệt.

4. Chẩn đoán y khoa :
Shock đa chấn thương.
Gãy kín đùi trái, gáy hở III b cẳng chân phải.

5. Nhận định : 09h ngày 26/05/2009.

- Hỏi bệnh :
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tri giác bình thường. mất ngủ về đêm. Đau nhiều, hạn chế vận động ở 2 chi. Bệnh nhân lo lắng về tình trạng vết thương.

Bệnh nhân tự tiểu, ( rút sonde tiểu ngày 18/ 05/ 2009 ), lượng nước tiểu 600 ml/ 12h, màu vàng nhạt.

Bệnh nhân ăn ít, bị táo bón.

- Thăm khám :
+ Toàn trạng : DHST ổn định ( M : 84l/ph, HA : 120/80mmHg, to: 38oC, NT : 20l/ph).

+ Da xanh, niêm mạc nhợt, các vết xây sát đã đóng vảy.

+ Chân phải có đinh cố định xương ở cẳng chân, vết thương sưng đỏ, có nhiều dịch ( có nhiều vết rạch để thoát dịch.). có hiện tượng hoại tử tổ chức da màu đen, mùi tanh. Băng thấm nhiều dịch, chân đinh ướt, phù nề.

+ Vết thương ở đùi trái sạch, khô, băng vết thương thấm ít dịch.

+ chai cứng, tê ở hai gót chân và mông ( khả năng loét do tì đè ).

+ Khớp cổ chân, khớp đầu gối cứng ở cả 2 đầu chi.

- Hồ sơ bệnh án : ngày 18/05/2009
+ Hồng cầu : 3,58 T/l.
+ Bạch cầu : 12G/l.
+CPK : 2287 U/l.
+ XQ : gãy nhiều xương : gãy kín đùi trái, hở cẳng chân phải.

6. Chẩn đoán điều dưỡng:

- Hội chứng thiếu máu liên quan đến chảy máu sau chấn thương.
- Vết thương bị hoại tử nhiễm trùng liên quan đến vệ sinh vết mổ.
- Nguy cơ loét tì đè liên quan đến nằm bất động và hạn chế vận động kéo dài.
- Đau liên quan đến tình trạng vết thương.
- Cứng khớp và hạn chế vận động liên quan đến nằm bất động kéo dài.
- Táo bón liên quan đến chế độ ăn và nằm bất động kéo dài.
- Mất ngủ, lo lắng liên quan đến tình trạng vết thương.

7. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Chăm sóc vết thương bị hoại tử nhiễm trùng.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Giảm đau, tâm lý với người bệnh.
- Thực hiện y lệnh.
- Phòng chống loét tì đè.
- Phục hồi chức năng cho người bệnh.
- Giảm thiếu máu cho bệnh nhân thông qua chế độ dinh dưỡng thích hợp
- Chống táo bón .
- Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà.

8. Thực hiện kế hoạch chăm sóc :

• Chăm sóc cơ bản :
- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- Vệ sinh, rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần, hay khi thấm dịch.
- Trăn trở người bệnh 2h/ lần.
- Cho ăn đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng (ăn theo tiêu chuẩn ăn riêng cho người bệnh) <-- chỗ này phải xem xét lại

• Thực hiện y lệnh của thầy thuốc:
- Cho bệnh nhân dùng thuốc (TYL). Biocetum 1gx 3 lọ tiêm tĩnh mạch 9h;15h;21h. gentamicin 80g x2 ống tiêm bắp 9h. paracetamon 0,5g x4 viên uống 12h, 18h.

• Theo dõi và đề phòng biến chứng :
- Theo dõi mức độ hoại tử của tổ chức da, lượng dịch thấm ra từ vết thương ( tính chất, màu sắc, mùi của dịch.).
- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng của vết thương ( kiểm tra thân nhiệt thường xuyên, tình trạng đau.
- Theo dõi tình trạng loét ở những vùng tì đè ( gót chân, lưng, mông…).
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

• Giáo dục bệnh nhân:

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách phòng chống loét bằng cách xoay trở người thường xuyên, xoa bóp vùng da bị tì đè.
- Hướng dẫn bệnh nhân cố gắng vận động các chi, gấp duỗi các khớp tránh cứng khớp, hướng dẫn người nhà cách hỗ trợ bệnh nhân xoay trở, vận động.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc da, vệ sinh da, thoa chất làm mề da. Hướng dẫn bệnh nhân một chế độ ăn giàu dinh dưỡng, cancil, sắt và các chất khoáng , cần uống nhiều nước để đề phòng sỏi niệu, chống táo bón.

9. Đánh giá :

- Bệnh nhân giảm đau sau khi dùng thuốc. đỡ lo lắng về tình trạng vết thương.
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
- Vết thương không nhiễm trùng nặng thêm, bớt phù nề, được theo dõi thường xuyên.
- Bệnh nhân và người nhà đã biết cách tập vận động các chi, khớp.
- Bệnh nhân và người nhà yên tâm và hợp tác điều trị.