Dưới đây là bản tham khảo một kế hoạch chăm sóc trên thực tế lâm sàng theo 5 bước của quy trình điều dưỡng.

Bản kế hoạch còn rất nhiều thiếu sót mong các bạn thảo luận và cho ý kiến.

A. Phần Hành Chính

1. Họ tên bệnh nhân: ĐỖ MINH T.
2.Tuổi: 21
3.Giới: nam
4. Nghề nghiệp: sinh viên
5. Dân tộc: kinh
7. Địa chỉ: tổ x, phường y, quận Hoàng Mai, thành phố Hà Nội
8. Khi cần liên lạc với: (mẹ) Nguyễn Thị B. cùng địa chỉ , sđt: 0912764xxx
9. Thời gian vào viện: ngày 14/05/2009

B. Phần Chuyên Môn

1. Lý do vào viện: Đau và mất vận động chân phải sau tai nạn giao thông

2. Bệnh sử: Ngày 11 tháng 05 năm 2009, bệnh nhân bị tai nạn ô tô – xe máy. Bệnh nhân bị gãy hở cẳng chân phải, đã được mổ cấp cứu cố định ngoại vi khung vòng tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên. Tới ngày 14 tháng 5 năm 2009 bệnh nhân được chuyển lên bệnh viện Việt Đức.

Tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, ngực cứng, bụng mềm, khung chậu vững, da niêm mạc nhợt, M: 82 lần/phút, HA: 110/70 mmHg, NT: 20 lần/phút, t°: 37º5

3. Tiền sử
- Bản thân: Đã phẫu thuật và điều trị tại bệnh viên đa khoa thái nguyên, có sử dụng kháng sinh giảm đau, chống phù nề.
- Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt

4. Chẩn đoán y khoa: Bệnh nhân sau mổ, gãy hở độ IIIB cẳng chân phải, có cố định khung Fessa

5. Nhận định (lúc 09 giờ 30 phút ngày 26 tháng 05 năm 2009)

• Hỏi bệnh:
- Bệnh nhân rất mệt, mỏi khi phải nằm bất động.
- Bệnh nhân vẫn còn đau rất nhiều ở chỗ gãy, và ngủ ít.
- Bệnh nhân lo lắng, sợ không đi lại bình thường được.
- Bệnh nhân ăn ít, không ăn rau

• Quan sát:- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, tri giác tốt
- Da xanh, niêm mạc nhợt
- Thể trạng của bệnh nhân bình thường
- Bệnh nhân đang tập vận động các ngón chân phải.
- Bệnh nhân đi đại tiểu tiện bình thường

• Thăm khám:- Vết mổ khô, da không tím, chân phải không có hiện tượng phù
- M: 80 lần/phút, HA: 110/70 mmHg, NT: 19 lần/phút, t°: 37º3
- Bụng mền, không chướng, gan lách không sờ thấy
- Bệnh nhân tự thở được, nghe phổi không có ran
- Bệnh nhân chưa tự đi lại được, các ngón chân vận động bình thường, không có tổn thương thần kinh ở chân phải

• Tham khảo hồ sơ bệnh án
- Cận lâm sàng: Hồng cầu: 3,38 G/l (4,3-5,8 G/l)
Bạch cầu: 8,32 G/l (4-10 G/l)
Xquang: gãy 1/3 giữa trên 2 xương cẳng chân phải

6. Chẩn đoán điều dưỡng

- Đau liên quan đến hậu quả phẫu thuật.
- Bệnh nhân ngủ ít được liên quan đến lo lắng về bệnh tật và sự thay đổi môi trường sống.
- Nguy cơ thiếu máu liên quan đến mất máu sau tai nạn và trong khi phẫu thuật.
- Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến giảm vận động
- Nguy cơ táo bón liên quan đến chế độ ăn

7. Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau cho bệnh nhân

- Theo dõi : Dấu hiệu sinh tồn: 6 giờ/lần
Tình trạng vết mổ: lượng dịch tiết, màu sắc da
Khả năng vận động của chân phải: khả năng vận động của các cơ, các khớp khi bỏ bột
Tri giác

- Chăm sóc vết mổ

- Can thiệp thuốc theo y lệnh

- Thực hiện các chăm sóc cơ bản:
Vệ sinh cá nhân
Dinh dưỡng
Tâm lý cho bệnh nhân và người nhà
Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

- Phòng các biến chứng do bất động lâu ngày

8. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc cơ bản: Để bệnh nhân nằm ở tư thể thoải mái, để chân phải ở tư thế thuận lợi cho việc chăm sóc, tránh các va chạm mạnh khi còn bất động trong bột (thay đổi tư thế cho bệnh nhân 5 giờ/lần).

- Đo (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) 6 giờ/lần

Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân (nên bổ sung các chất sơ như rau xanh và hoa quả để phòng ngừa táo bón)

Chăm sóc vệ sinh vết mổ (thay băng 1 lần/ngày)

Vệ sinh cá nhân cho người bệnh (tắm, vệ sinh răng miệng 1 lần/ngày)

Đảo đảm an toàn cho người bệnh khi vận chuyển, khi tắm, khi làm các thủ thuật

- Thực hiện y lệnh: Thực hiện thuốc theo y lệnh
Tiêm TM: cefactam 2g x 2 lọ (tiêm TM chậm, cách 8 giờ 1 lần, tiêm sau khi ăn)
Truyền TM: natriclorit 0,9%*1000 ml (40 giọt/phút)
Uống: paracetamol 0,5g x 4 viên (cho bệnh nhân uống 4 viên thuốc, chia 2 lần sau khi ăn, 2 viên vào lúc 9 giờ sang, 2 viên 7 giờ tối)

- Theo dõi và đề phòng biến chứng:
Theo dõi tình trạng vết mổ: có tím tái, có phù nề, có nóng đỏ, có dịch tiết hay có mùi hôi hay không?

Theo dõi các chỗ tỳ đè xem có hiện tượng loét không? Nếu có hiện tượng loét hướng dẫn người nhà cách trăn trở (chăn trở 3 giờ/lần, chú ý cố định chân phải của bệnh nhân, tốt nhất nên có 2 người hỗ trợ khi thay đối tư thế của bệnh nhân).

Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân bằng xà phòng, vệ sinh sạch sẽ, dùng bột thoa đều lên các chỗ tỳ đè (ụ mông, ụ vai…) Báo bác sĩ về tình trạng của bệnh nhân.

- Tâm lý và giáo dục cho người bệnh: giải thích và thông báo cho bệnh nhân và gia đình thông tin về tình hình bệnh tật của bệnh nhân (tình trạng vết mổ, khả năng vận động của chân phải…).

Động viên giải thích cho bệnh nhân về kỹ thuật mổ (cách cố định khung Fessa để giúp cố định xương, cách bó bột bất động chân và giúp chân ở trạng thái cơ năng và bất động chân phải để giúp cho sự liền của xương được nhanh) giúp bênh nhân yên tâm, giảm lo lắng cho bệnh nhân.

Giải thích về các tai biến hay biến chứng sau này tại vết mổ (các tai biến có thể gặp cứng khớp, liệt dây thần kinh, tắc mạch, bước chân vạt tép…) Đồng thời giáo dục cho người nhà cách chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân (chú ý bổ sung các thức ăn giàu canxi, giàu chất dinh dưỡng, dễ tiêu hóa), hướng dẫn cách vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân (mỗi ngày 1 lần, từ chỗ sạch trước rồi tới các chỗ bẩn, chú ý có 3-4 cái khăn lau người). Trước khi bệnh nhân ra viện, cần hướng dẫn người nhà cách tập vận động cơ cho bệnh nhân (cách vận động tùy vào mức độ thương tổn của bệnh nhân, và tùy thuộc vào mức độ tiến triển của xương…). Tập từ những động tác đơn giản đến phức tạp (nhấc chân trên thanh song song, sau đó tập đi có giá đỡ, tập đi bằng nạng và tự đi bằng 2 chân của bệnh nhân)

9. Lượng giá

- Đảm bảo vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân, bệnh nhân chưa có loét do tỳ đè.
- Vết mổ chưa có biểu hiện nhiễm trùng, sức khỏe của bệnh nhân đang tốt dần lên.
- Không có biến chứng khi chăm sóc và thực hiện y lệnh
- Bệnh nhân và người nhà yên tâm hợp tác điều trị.