Thực ra bài viết này không đi sâu về Điều Dưỡng nhưng là những kiến thức rất bổ ích, bài tuy dài chút nhưng rất đáng để đọc ! Trân trọng cảm ơn anh Pink-Spring, thành viên bên diendanykhoa.com

TẦM QUAN TRỌNG CỦA SUY TIM
1.000.000 ca mới/ năm/ thế giới
Tần suất suy tim:
* Hoa Kỳ: 5 triệu
* Châu Aâu: 6,5 triệu
* Nhật: 2,4 triệu
* Việt Nam: 280 000 – 1,4 triệu (dựa theo tần suất châu Âu)
¾ b/n suy tim nhập viện tử vong/ 5 năm

NGUYÊN NHÂN---SỐ BỆNH NHÂN(%)
TMCB -----------------936 (50.3)
Không TMCB--------------925 (49.7)
Nguyên nhân tìm thấy-----678 (36.4)
Vô căn-------------------340 (18.2)
Van tim-------------------75 (4.0)
THA----------------------70 (3.
Rượu---------------------34 (1.
Virus---------------------9 (0.4)
Sau sinh------------------8 (0.4)
Bệnh amyloide------------1 (0.1)
Không đặc hiệu-----------141 (7.6)
Không thấy NN ----------247 (13.3)

SINH LÝ BỆNH
Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ
Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone
Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin (ADH: antidiuretic hormone)
Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng trong máu
BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim
CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu chỉ từ não
Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium
Growth Hormone : KTT tăng trưởng
Tumor Necrosis Factor - a (TNF a)

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHÍNH
Khó thở kịch phát về đêm
Giãn TM cổ
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3, ngựa phi
Tăng áp lực TM (> 16 cm H2O)
Có phản hồi gan TM cổ

TIÊU CHUẨN PHỤ
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
TDMP
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường
Tim nhanh > 120/ph

TIÊU CHUẨN CHÍNH HOẶC PHỤ
Giảm cân > 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

TIÊU CHUẨN CHÂU ÂU CHẨN ĐOÁN SUY TIM
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức) và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

BNP GIÚP PHÂN BIỆT KHÓ THỞ DO SUY TIM VÀ KHÓ THỞ KHÔNG DO TIM



ĐỊNH LƯỢNG BNP GIÚP CHẨN ĐOÁN
 Suy tim tâm thu; suy tim tâm trương
 Phát hiện suy tim nhẹ
 Tâm phế mạn
 Phân biệt khó thở do suy tim và không do tim trên b/n rối loạn chức năng tâm thu
(KHI NỒNG ĐỘ BNP BÌNH THƯỜNG, NÊN NGHĨ TỚI CHẨN ĐOÁN KHÁC SUY TIM)

SỐNG CÒN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM



MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.
 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)
 Kéo dài đời sống

CÁC GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA AHA/ACC
Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim vì có các yếu tố phối hợp suy tim. Không bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim
VD: THA, BĐMV, ĐTĐ, tiền sử điều trị thuốc độc cho tim, uống nhiều rượu, tiền sử thấp tim, bệnh sử gia đình bị bệnh cơ tim.

Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy tim
VD: Sợi hóa hoặc dầy thất trái. Dãn thất trái hoặc giảm co cơ. Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng; tiền sử NMCT

Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể. Tiền sử hoặc hiện tại có suy tim
VD: Mệt hoặc khó thở do rối loạn tâm thu thất trái. Hiện tại không triệu chứng cơ năng do đang điều trị nội suy tim.

Giai đoạn D: Có bệnh tim thực thể nặng kèm suy tim lúc nghỉ mặc dù điều trị nội khoa tối đa; cần can thiệp đặc biệt.
VD: Thường xuyên nhập viện. Cần truyền thuốc co cơ tim. Cần máy trợ tim. Chờ ghép tim.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO MỨC ĐỘ NẶNG
Giai đoạn A:
- Điều trị THA
- Ngưng thuốc lá
- Điều trị rối loạn lipid
- Tập luyện thể lực
- Ngưng uống rượu, ma tuý
- UCMC ở 1 số chỉ định

Giai đoạn B:
- Các biện pháp giai đoạn A
- UCMC
- Chẹn bêta ở 1 số chỉ định

Giai đoạn C:
- Các biện pháp giai đoạn A
- Thuốc thường qui: lợi tiểu, UCMC, chẹn bêta, digitalis, hạn chế muối.

Giai đoạn D:
- Tất cả các biện pháp giai đoạn A, B, C.
- Dụng cụ trợ tim
- Ghép tim
- Truyền thuốc co cơ tim liên tục hay từng lúc.

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Dinh dưỡng: 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu. Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần). Không uống rượu

Hoạt động và tập thể lực. Hướng dẫn b/n và gia đình: Tiếp tục công việc thường ngày. Tập thể lực, phục hồi tim. Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng. Lý do hạn chế muối. Các thuốc và sự tuân thủ. Cân mỗi ngày. Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU



CÁC NHÓM THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
Lợi tiểu
Ức chế hệ thống renin-angiotensin, aldosterone
Chẹn bêta
Digitalis glycosides
Dãn mạch trực tiếp
Tăng co cơ tim
Điều trị thêm: Chất chống huyết khối. Thuốc chống loạn nhịp

LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp
Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất Kali lâu dài
Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ HIỆN TƯỢNG KHÁNG LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Lợi tiểu đến nơi tác dụng không đủ (ống thận)
B/n không uống => Hướng dẫn b/n; kiểm tra
Hấp thu dạ dầy ruột không tốt => Tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc mạnh hơn
Albumin máu thấp (giảm gắn kết protein) => Sử dụng liều cao, đồng thời truyền albumin
Tưới máu thận giảm => sử dụng lợi tiểu quai; đồng thời truyền thuốc co cơ hoặc dopamin liều thấp
Tổn thương chức năng tiết do lợi tiểu ở ống thận (kèmrối loạn chức năng thận) => sử dụng lợi tiểu quai, tiêm liều cao

Đáp ứng với lợi tiểu không đủ
Thuốc tác dụng lên ống thận ngắn quá => tăng số lần dùng thuốc; TTM
Bị nghẽn (kháng tạm thời do khối lượng tuần hoàn giảm) => tăng dần lợi tiểu- bù thể tích tuần hoàn
Lờn lợi tiểu (­ tác dụng hấp thu natri) => phối hợp lợi tiểu quai và thuốc tác dụng ống lượn xa.
Ứ natri => Giảm natri/ bữa ăn; tránh kháng viêm không steroid

HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN



ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 Bắt đầu liều thấp (3 - 7 ngày): 6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) hoặc 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày), hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)
 Ngưng lợi tiểu 24 giờ trước khi bắt đầu ức chế men chuyển (HA thấp)
 Theo dõi huyết áp
 Thử uré hay créatinine máu sau 2 tuần

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
- Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu quả hơn Captopril
- Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm Captopril
- Nghiên cứu Resolvd : Candesartan + Enalapril hiệu quả hơn Candesartan hoặc Enalapril đơn thuần
- Thái độ hiện nay : chỉ dùng chẹn AG II - R khi không dung nạp được UCMC

HIỆU QUẢ CỦA DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN



NÊN SỬ DỤNG DIGOXIN LIỀU THẤP THAY VÌ LIỀU CAO

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG BISOPROLOL
N/c CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) :
- 641 bệnh nhân, 4 - 44 tháng, BCT/ TMCB và BCT/ không TMCB
- Nhóm Bisoprolol giảm nhập viện 34%, tử vong 20%
Nghiên cứu CIBIS II
- 2647 bệnh nhân - 28 tháng, BCT/TMCB và BCT/ không TMCB
- NYHA II, III, IV
- Nhóm Bisoprolol giảm tử vong 34%, giảm nhập viện 32%

CHỌN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CHẸN BÊTA
Tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM < 35-40%, đều cần chẹn bêta
Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu, UCMC + Digitalis)
Có thể dùng ở bệnh nhân tiểu đường

LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ
Khởi đầu liều rất thấp :
TD :
. Bisoprolol 1,25 mg/ ngày
. Carvedilol 3,125mg x 2 / ngày
. Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày hoặc
. Metoprolol 5mg x 2 / ngày
Tăng gấp 2 liều, mỗi 2 - 4 tuần
Theo dõi tác dụng phụ :
- Hạ huyết áp
- Nhịp tim chậm
- Ứ dịch
- Suy tim nặng hơn

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM
(CRT: cardiac resynchronization therapy)
o Tạo nhịp 3 buồng
o Tạo nhịp sớm buồng thất trái



THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/ BỆNH NHÂN SUY TIM
Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (giảm co bóp cơ tim, tạo thêm loạn nhịp)
Các thuốc có thể dùng : chẹn bê-ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide)
 Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Doughty (Eur. Heart J. 1997 ; 18 : 560-565), của Heidereich (J. Am. Coll. Cardiol 1997 ; 30 : 27-34) : chẹn bê-ta dùng điều trị chống loạn nhịp/suy tim giảm tử vong
 N/c EMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 667-674) ; N/c CAMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 675-682) : Amiodarone/suy tim giảm tử vong do loạn nhịp
 N/c DIAMOND-CHF (J. Am. Coll. Cardiol 1998 ; 31 SupplA : 33A ) : Dofétilide giảm 25% nhập viện vì suy tim/bệnh nhân rung nhĩ hoặc nhịp xoang

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
(THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT)- Rung nhĩ
- Tiền sử huyết khối thuyên tắc
- Có cục máu đông trong buồng tim
- Có echo cản âm (spontaneous contrast) trong buồng tim

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ
- Phối hợp lợi tiểu
- Thêm thuốc dãn mạch
- Thuốc tăng co bóp cơ tim
- Trợ giúp tuần hoàn cơ học
- Ghép tim
- Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp 2 thất (tái đồng bộ tim)
- Phẫu thuật tim :
* Sửa van 2 lá
* Cardiomyoplasty (ghép cơ lưng vào tim)
* Phẫu thuật cắt bớt tâm thất
DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR & THORATEC



DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR & DEBAKEY - NASA



GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic) và ghép kèm (heterotopic)



ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH NHÂN HỞ 2 LÁ DO BĐMV
– Lợi tiểu
– UCMC
– Nitrates
– Digitalis
– Aspirin hoặc Ticlopidin, Clopidogrel
– Statins hoặc Fibrates
– Nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV + sửa van 2 lá

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT Ở B/N SUY TIM MẠN
Tập luyện thể lực theo chương trình
Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50%
Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim
Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim
Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

KẾT LUẬN
- Điều trị suy tim còn là 1 thách thức
- Trước bệnh nhân suy tim cần :
* Nguyên nhân
* Yếu tố làm nặng
* Điều trị giảm triệu chứng ngay
* Điều trị kéo dài đời sống