Sốt không rõ nguyên nhân

Sốt không rõ nguyên nhân là vấn đề rất nhức nhối cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân vì sốt kéo dài mà chưa thể tìm ra bệnh để chữa. Trong khi đó sốt không rõ nguyên nhân có thể là triệu chứng của những bệnh nguy hiểm như: lao, áp-xe trong ổ bụng, viêm màng tim, viêm xương tủy, viêm động mạch, ung thư đại tràng...

Sốt không rõ nguyên nhân (SKRN) là thân nhiệt lớn hơn 38,3oC, thời gian sốt trên 3 tuần; và không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần khảo sát trong bệnh viện. Hiện nay, người ta phân làm 4 loại SKRN đó là SKRN cổ điển; SKRN mắc phải tại bệnh viện; SKRN giảm bạch cầu trung tính; và SKRN liên quan với nhiễm HIV.

- SKRN cổ điển: Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều nguyên nhân gây SKRN: nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao ngoài phổi; các trường hợp áp-xe trong ổ bụng; bệnh nhuyễn cơ quan rỗng ở thận, có thể gây tử vong nếu không được điều trị; nhiễm trực khuẩn ruột; viêm tủy xương; viêm màng trong tim nhiễm khuẩn; viêm tuyến tiền liệt; viêm đường mật; áp-xe răng; viêm xoang; nhiễm nấm Histoplasma; có thể do truyền máu gây sốt rét; u tân sinh; viêm động mạch thái dương; lupus, và bệnh Still người lớn cũng như các bệnh u hạt như bệnh sarcoid, viêm gan u hạt và bệnh Crohn; đối với người cao tuổi, bệnh của nhiều cơ quan là nguyên nhân thường gặp nhất gây SKRN như viêm động mạch tế bào khổng lồ, lao, ung thư đại tràng; sốt do thuốc hay gặp nhất là thuốc kháng sinh (nhất là kháng sinh b - lactam), thuốc tim mạch, thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương, thuốc chống ung thư.

- SKRN mắc phải tại bệnh viện: Nghiên cứu cho thấy có hơn 50% số bệnh nhân SKRN mắc phải trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn: viêm xoang ở bệnh nhân đặt nội khí quản, áp-xe tuyến tiền liệt ở nam đặt thông tiểu; viêm đại tràng do Clostridium difficile. Có khoảng 25% bệnh nhân SKRN không do nhiễm khuẩn như: viêm túi mật không có sỏi; viêm tắc tĩnh mạch sâu; tắc nghẽn mạch phổi. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như: sốt do thuốc, phản ứng truyền dịch, cai rượu hay cai ma túy, suy thượng thận, viêm tuyến giáp, viêm tụy, gút ...

- SKRN giảm bạch cầu trung tính: Bệnh nhân bị giảm bạch cầu thường nhạy cảm với các nhiễm nấm và vi khuẩn khu trú, vi khuẩn quanh hậu môn. Hay gặp nhiễm Candida và Aspergillus, nhiễm virut Herpes simplex... Nếu không được điều trị có thể dẫn đến hậu quả từ 50 - 60% bị nhiễm khuẩn, 20% có vi khuẩn huyết.

- SKRN có liên kết với HIV: Chỉ riêng nhiễm HIV cũng có thể là nguyên nhân gây sốt. Đồng thời có các nguyên nhân SKRN liên kết với HIV như: nhiễm khuẩn do Mycobacterium avium hoặc Mycobacterium intracellulare, lao, Toxoplasma, P.carinii, Salmonella, Cryptococcus, Histoplasma, u lympho không Hodgkin; sốt do thuốc...

Phương pháp chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài trở nên rất quan trọng cho công tác điều trị. Trên cơ sở nghiên cứu các nguyên nhân gây SKRN trên đây, có thể tiến hành các phương pháp xác định nguyên nhân như sau: Khi nghi ngờ sốt giả, nên giám sát việc lấy nhiệt độ để xác định; sử dụng chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang, siêu âm hay chụp CT; khảo sát huyết thanh tìm Salmonella, Brucella và bệnh Rickettsia; cấy máu ly tâm trong trường hợp nghi ngờ có điều trị kháng sinh trước đó hoặc do nhiễm nấm, nhiễm Mycobacterium; cấy nước tiểu tìm Mycobacteria, nấm; xét nghiệm tìm nhiều loại mầm bệnh như virut viêm gan C trong máu, nước tiểu, dịch não; sinh thiết gan ngay cả khi kết quả xét nghiệm chức năng gan bình thường; khảo sát phết máu để tìm Plasmodium, Bebesia, Trypanosoma, Leishmania và Borrelia; đo tốc độ lắng hồng cầu ở bệnh mạn tính viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc bệnh thấp đau đa cơ; xét nghiệm trên da; khảo sát chức năng phổi; soi đại tràng bằng ống mềm, vì ung thư đại tràng là nguyên nhân SKRN nhưng khó phát hiện bằng siêu âm và CT.

Chụp CT ngực và ổ bụng; dùng MRI phát hiện tổn thương cột sống và cạnh cột sống, áp-xe trong ổ bụng và vỡ động mạch chủ; chụp động mạch để phát hiện viêm mạch máu hoại tử toàn thân, phình mạch dạng túi có thể gặp ở mạch máu thận và gan; siêu âm ổ bụng để khảo sát gan mật, thận, lách, và vùng chậu; siêu âm tim để đánh giá viêm màng trong tim do vi khuẩn, viêm màng ngoài tim, viêm màng trong tim huyết khối không nhiễm khuẩn và u nhầy nhĩ.

Sinh thiết gan và tủy xương để xác định SKRN nếu các khảo sát nói trên chưa chẩn đoán được hoặc sốt kéo dài. Sinh thiết hạch bạch huyết có thể có ích nếu hạch lớn...

Đối với các bệnh nhân SKRN cổ điển nên theo dõi và thăm khám, tránh vội vã điều trị theo kinh nghiệm, chẳng hạn nên tránh điều trị viêm màng trong tim theo kinh nghiệm nếu chỉ có sốt. Bệnh nhân SKRN cần được kiểm tra toàn diện để tìm bệnh lao. Khi xét nghiệm da PPD dương tính hay viêm gan u hạt hoặc các bệnh u hạt khác với tình trạng mất đáp ứng, thì nên điều trị thử với các thuốc chống lao (isoniazid, rifampin...) trong 6 tuần. Nếu sốt thấp khớp và bệnh Still có thể đáp ứng tốt với aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid. Dùng glucocorticoid điều trị khi nghĩ đến các bệnh viêm động mạch thái dương, thấp đau đa cơ, viêm gan u hạt cũng rất hiệu quả. Cần lưu ý rằng khi sử dụng glucocorticoid và NSAIDs có thể che lấp sốt trong khi nhiễm khuẩn vẫn đang tiến triển nên chỉ dùng khi đã loại trừ nhiễm khuẩn và khi bệnh lý viêm gây suy nhược nặng hay đe dọa tính mạng.