I . HÀNH CHÍNH :
- Họ và tên bệnh nhân : Hồ Thị Kim Thủy
- Tuổi : 43 Giới tính: Nữ
- Dân tộc : kinh
- Trình độ văn hóa : 12/12
- Nghề nghiệp : Buôn bán
- Địa chỉ :Số nhà 9,thôn phố Trần Nhật Duật, Tây Lộc, Huế
- Địa chỉ liên lạc : chị Võ Lam Anh
- Số điện thoại : 01688531242
- Ngày giờ vào viện : 8h ngày 10/7/2011
- Ngày giờ vào khoa hồi sức A: 16h20’ ngày 10/7/2011
-Ngày giờ vào khoa CTCH-Bỏng: 10h ngày 12/7/2011
- Ngày giờ làm bệnh án: 10h ngày 19/7/2011
- Chuẩn đoán y khoa : Gãy kín 1/3 giữa dưới xương trụ phải

II . BỆNH SỬ :
1. Lý do vào viện :Bệnh nhân bị đánh
2. Quá trình bệnh lý : Bệnh nhân nữ Hồ Thị Kim Thủy 43 tuổi bị đánh,giơ tay phải lên đỡ.Sau đó bệnh nhân cảm thấy rất đau và mất cơ năng cẳng tay phải nên vào viện TW Huế để khám và điều trị lúc 8h ngày 10/7/2011.Qua thăm khám bệnh nhân được chuẩn đoán là gãy kín 1/3 giữa dưới xương trụ phải và được chỉ định mổ cấp cứu chuyển mổ A lúc 14h ngày 10/7/2011.Sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa hồi sức A lúc 16h20’ngày 10/7/2011.Đến ngày 12/7/2011 bệnh nhân được chuyển vào khoa CTCH-Bỏng để được chăm sóc và điều trị.

III . TIỀN SỬ BỆNH:
1. Bản thân: bình thường
2. Gia đình : sống khỏe
3. Điều kiện kinh tế gia đình: tạm đủ
4. Tư tương bệnh nhân: Đồng ý điều trị, lo ngại nhiều về vết thương.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 . Toàn trạng :
- Tổng trạng chung : Tỉnh táo,tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
-Bệnh ngoại khoa: Đau,bầm tím vùng cẳng tay phải
Mất cơ năng sấp ngửa cẳng tay phải.
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ Mạch : 82 lần/phút
+ Nhiệt : 37oC
+ Huyết áp : 120/70 mmHg
+ Nhịp thở : 21 lần/phút
+ Cân nặng : 50kg
2 . Thăm khám các cơ quan:
- Hô hấp: Phổi thông khí tốt, không nghe ral ẩm.
- Tuần hoàn: Tim đều rõ,
- Tiết niệu: Đi tiểu thường, thận không lớn.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không lớn, ấn không đau.
- Thần kinh : Không yếu liệt, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Cơ xương khớp: +Không teo cơ, cứng khớp.
+Gãy kín xương trụ phải, mất cơ năng cánh tay phải.
- Các cơ quan khác: Bình thường.

V . CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
- WBC : 7,9*10^9/L
- NEU % 0,624
- LYM % 0,316
- LYM # 2,5*10^9/L
- RBC 3,89*10^12/L
- HGB 12,9/L
- MCV 106,2 fL
- MCH 31,1 Pg
2.XQ: Gãy 1/3 giữa dưới xương trụ phải.

VI . PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị theo hướng ngoại khoa.
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa dưới xương trụ phải.
- Các thuốc điều trị : +Glutathion 600mg * 1 lọ CTM 8h
+Bitazid 1g * 1 lọ TM 8h
+Quamatel 0,2g * 1 lọ TM 20h
+Voltaren 75mg * 1 ống TB 20h
+Tatanol * 3 viên (8h-16h-20h)
+ Alpha Choay * 4 viên (8h-16h)

VII . TÓM TẮT:
Bệnh nhân nữ Hồ Thị Kim Thủy 43 tuổi bị đánh,giơ tay phải lên đỡ.Sau đó bệnh nhân cảm thấy rất đau và mất cơ năng cẳng tay phải nên vào viện TW Huế để khám và điều trị lúc 8h ngày 10/7/2011.Qua thăm khám bệnh nhân được chuẩn đoán là gãy kín 1/3 giữa dưới xương trụ phải và được chỉ định mổ cấp cứu chuyển mổ A lúc 14h ngày 10/7/2011.Sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa hồi sức A lúc 16h20’ngày 10/7/2011.Đến ngày 12/7/2011 bệnh nhân được chuyển vào khoa CTCH-Bỏng để được chăm sóc và điều trị.Lúc vào khoa điều trị bệnh nhân còn đau nhiều ở nơi vết mổ,ăn uống không ngon,ngủ không được,thể trạng kém.Qua hơn 1 tuần được chăm sóc và điền trị tại khoa CTCH-Bỏng tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể.Bệnh nhân đã ăn được nhiều hơn, ngủ ngon hơn nhưng vẫn còn một số vấn đề cần phải chăm sóc và theo dõi:

+ Đau do vết mổ
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
+ Nguy cơ cứng khớp,tê đầu chi.
+ Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do ăn uống kém
+ Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh
+ Giáo dục sức khỏe

1 Đau do vết mổ.
-Giảm đau cho bệnh nhân.
-Thực hiện y lệnh dung thuốc giảm đau: +Tatanol * 3 viên (8h-16h-20h).
+Voltaren 75mg * 1 ống TB 20h.
- Cho bệnh nhân nằm ở tư thế mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái nhất
- Tránh vận động mạnh lên tay gãy.
-Gác cao tay,hoăc treo tay lên,cố định tay tránh cử động nhiều.

2. Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
-Hạn chế nguy cơ nhiễm trùng
-Thực hiện kháng sinh và dùng thuốc theo y lệnh: +Bitazid 1g * 1 lọ TM 8h.
+Alpha Choay * 4 viên (8h-16h).
+Quamatel 0,2g * 1 lọ TM 20h.
-Thay băng và rửa vết thương hàng ngày bằng nước muối sinh lý và cồn 70o.
-Vệ sinh thân thể hàng ngày.
-Cắt chỉ sau 7 ngày nếu vết mổ tiến triển tốt.

3. Nguy cơ cứng khớp, tê đầu chi.
-Giảm nguy cơ cứng khớp,teo cơ.
- Xoa bóp, nhúng nước ấm đắp lên đầu chi cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn bệnh nhân tự luyện tập chi như:cử động các ngón tay (đối với chi gãy)gồng các cơ.
-Hướng dẫn tập phục hồi chức năng từ từ,tránh quá sức,quá đau và tránh ngã.
-Tập nắm,mở bàn tay,tập cầm bút,đũa tránh không để tay bị cong khèo.

4. Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do ăn uống kém
-Bổ sung kiến thức dinh dưỡng cho bệnh nhân.
-Động viên bệnh nhân ăn uống không nên ép bệnh nhân quá mức và chia nhiều buổi trong ngày.
-Xây dựng khẩu phần ăn hợp khẩu vị và trình bày món ăn đẹp mắt nhưng phải đảm bảo nguyên tắc điều trị:tăng đạm, calci, chất xơ và hạn chế muối, chất béo.
-Chế độ ăn tăng đạm hơn 2g/kg/ngày.Nên chọn các loại thực phẩm như:thịt gia cầm bỏ da, các loại ngũ cốc, rau củ,trái cây tươi.
-Ngoài ra cho bệnh nhân ăn thêm trái cây, uống thêm sữa, nước cam, nước dừa.
-Đảm bảo chế độ ăn hợp vệ sinh.
-Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân sạch sẽ: súc miệng bằng nước ấm hoặc nước muối loãng sau khi ăn.

5. Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh
-Giúp bệnh nhân và người nhà an tâm điều trị
-Cung cấp cho người nhà và bệnh nhân kiến thức về bệnh.
-Động viên,an ủi bệnh nhân an tâm điều trị.
-Giải thích cho bệnh nhân những điều cần tránh như vận động nhiều,quá sức,tránh cầm nắm những vật nặng…
-Cung cấp cho bệnh nhân những điều cần thực hiện như tập vận động nhẹ nhàng các ngón tay,vệ sinh thân thể hàng ngày,uống thuốc đúng giờ và hợp tác với bác sỹ để thực hiện tôt quy trình điều tri…

6. Giáo dục sức khỏe
1/ Khi nằm viện:
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội qui khoa phòng.
- Dùng đúng thuốc theo y lệnh.
- Hướng dẫn người nhà giúp bệnh nhân xoay trở, vận động, xoa bóp vùng dễ loét tỳ,thường xuyên cho bệnh nhân.
- Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc.
- Nhắc nhở bệnh nhân hạn chế vận động chi gãy tránh can lệch.
- Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng.
- Vệ sinh thân thể bệnh nhân sạch sẽ.
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh, tăng cường đạm, vitamin , calci, chất xơ, hạn chế muối và chất béo:
+ Thực phẩm giàu đạm : cá, các loại thịt trắng, thịt da cầm bỏ da, tôm,cua,ốc…
+ Các loại ngũ cốc,rau củ, trái cây tươi ( chuối, cam,bưởi,đu đủ, nho, nước dừa…)
+ Bổ sung thêm sữa giàu đạm và calci.
- Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh nhân.
- Giáo dục kiến thức về bệnh bệnh gãy xương cho bệnh nhân. Giải thích cho bệnh nhân những biến chứng có thể gặp do nằm bất động lâu (teo cơ cứng khớp) để bệnh nhân và người nhà không hoang mang khi xuất viện.
2/ Khi xuất viện:
- Sử dụng thuốc tại nhà và tái khám.
- Chú ý nhẹ nhàng khi thay đổi tư thế nằm, ngối, đứng.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập các khớp tay,khủy tay,ngón tay..
- Hướng dẫn bệnh nhân tắm nắng sáng từ 7 giờ- 8 giờ. Khi tắm nắng phải bôc lộ các chi.
- Người nhà nên động viện bệnh nhân ăn uống.
- Vệ sinh thân thể sạch sẽ. rửa vết thương mỗi ngày bằng nước sát trùng.
- Khuyên bệnh nhân luôn giữ cho tinh thần được thoải mái.
- Giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh gãy xương

Bài khá chi tiết, mời các bạn tham khảo !