Bệnh nhân (BN) nằm trong ICU, đặc biệt là những BN thở máy chịu rất nhiều yếu tố kích thích tác động, các kích thích này có thể đến từ môi trường xung quanh (đèn, tiếng động...), có thể đến từ chính bản thân BN hoặc do nhân viên y tế (làm các thủ thuật...) gây đau đớn, lo lắng, khó chịu ảnh hưởng bất lợi đến việc chăm sóc và điều trị, trong quá trình chăm sóc người bệnh người Điều dưỡng cần hạn chế những yếu tố tác động gây ảnh hưỡng đến người bệnh,trên thưc tế việc dùng các thuốc an thần - giảm đau - giãn cơ có tác dụng giảm thiểu những tác hại đó.Những kiến thức sau đây giúp cho điều dưỡng thực hành hiểu và kiểm soát được các thuốc hợp lý:với mục đích hiểu tác dụng thuốc, biết tác dụng ngoại ý và kiểm soát theo dõi và phát hiện được các phản ứng hoặc biến chứng tai biến bất lợi .

II. Chỉ định thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ:

– Trong các trường hợp cần cho BN thở theo máy:

+ Khi BN chống máy mà đã chỉnh máy thở không được
+ Cần tăng thông khí chủ động trong điều trị tăng áp lực nội sọ
+ Trong điều trị ARDS, COPD, động kinh trạng thái, uốn ván
– BN có tăng thông khí:
+ Giảm thông khí phút sẽ làm giảm tổn thương phổi do thở máy
+ Giảm thông khí phút làm giảm Auto-PEEP
– BN kích thích, vật vã, lo âu, mất ngủ
– Cần giảm tiêu thụ oxy:
+ Làm mất run giật cơ
+ Giảm công thở

– Cần làm thủ thuật:

+ Đo các thông số cơ học phổi: compliant tĩnh, điểm uốn thấp, Auto-PEEP...
+ Thủ thuật mở phổi
+ Thay băng , đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản...

III. Thuốc an thần:

3.1. Đặc tính của các thuốc an thần lý tưởng:

– Thuốc khởi phát nhanh
– Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy
– Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng BN
– Đảo ngược hoặc chấm dứt tác dụng an thần ngay sau khi ngưng thuốc
– Không gây dung nạp thuốc
– Không gây nghiện

3.2 Benzodiazepine: diazepam, midazolam, propofol, lorazepam
3.2.1 Đặc điểm chung

– Tác dụng an thần, chống lo âu, gây ngủ, chống co giật
– Không có tính giảm đau
– Tác dụng gây quên ngược chiều
– Có thể gây hạ HA, nhịp tim nhanh, ức chế hô hấp

3.2.2 Cơ chế: tăng cường tác động của GABA:

– GABA kết hợp kênh Cl- màng tế bào (TB) làm cho kênh này mở, Cl- tăng vào trong TB làm tăng phân cực màng dẫn đến ức chế hoạt động các tế bào thần kinh (TK).
– GABA tác động trên nhiều vùng của não.

3.2.3 Dược lực học:
– Trên TK trung ương:

+ Tác động suốt trục TK não tủy
+ Khi tăng liều thì tác dụng lần lượt là: an thần gây ngủ gây mê
– Tác động chống co giật cắt cơn động kinh

– Tác động trên hô hấp:

+ Người bình thường, liều điều trị chỉ ảnh hưởng nhẹ trên hô hấp
+ Người suy hô hấp thuốc ảnh hưởng đáng kể và phụ thuộc vào liều dùng

– Tác động trên tim mạch:

+ Tác động trên trung tâm vận mạch hành tủy
+ Người bình thường thì thuốc ít ảnh hưởng đến tim mạch, người có giảm thể tích máu, bệnh tim mạch thì ảnh hưởng của thuốc là đáng kể và nó có thể gây tụt huyết áp (HA), liều độc có thể gây trụy tim mạch.

3.2.4 Diazepam:

– Dược động học

+ Thời gian khởi phát tác dụng: 2-3 phút khi tiêm tĩnh mạch (TM)
+ Thời gian đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút
+ Thời gian tác dụng: 4-6 giờ
+ Diazepam tái phân bố vào mô mỡ, chuyển hoá ở gan
+ Các chất chuyển hoá có hoạt tính thải qua thận
+ Thời gian đào thải: 45 giờ
– Liều dùng: 2- 10 mg tiêm TM, có thể nhắc lại mỗi 4 – 6 giờ
– Tác dụng không mong muốn
+ Hiệu quả an thần kéo dài (truyền TM > 2 ngày)
+ Hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim
+ Ức chế hô hấp, ngừng thở (tiêm nhanh, Bn lớn tuổi)

3.2.5 Lorazepam:

– Dược động học
+ Lorazepam tan nhiều trong lipid
+ Thời gian khởi phát tác dụng: 1-5 phút (TM)
+ Thời gian đạt hiệu quả đỉnh: 60-90 phút
+ Thời gian tác dụng: 6-10 giờ
+ Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
+ Thời gian đào thải: 12- 20 giờ

– Liều lượng

+ Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt: 0,04 mg/kg
+ Liều tối đa: 2 mg (TM), 4 mg (TB)
– Tác dụng không mong muốn
+ Ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim
+ Ức chế hô hấp
+ Thận trọng quá liều: BN suy gan, suy thận

3.2.5 Midazolam: hiệu quả an thần mạnh 2-3 lần hơn diazepam

– Dược động học

+ Tan nhiều trong mỡ vào mô não nhanh
+ Thời gian khởi phát tác dụng: 1-2 phút (TM)
+ Thời gian đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút
+ Thời gian tác dụng: 0,5-2 giờ (ngắn)
+ Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
+ Thời gian bán hủy: 1,5-3 giờ
– Liều lượng:
+ Ống 5mg
+ Tiêm bắp thịt (BT) hoặc TM: 0,1- 2,5 mg/kg
+ Liều ngắt quảng: 2,5- 5 mg/ 3 giờ
+ Liều truyền TM liên tục: 1-20 mg/ giờ
– Tác dụng không mong muốn
+ Ức chế hô hấp, ngng thở (BN lớn tuổi)
+ Ức chế cơ tim, hạ HA (khi kết hợp nhóm Narcotic)

3.2.6 Propofol (ống 200mg/20ml):

– Đặc điểm:
+ Thời gian khởi phát nhanh
+ Hết tác dụng nhanh sau khi ngưng thuốc:
+ Có thể bỏ máy, rút NKQ ngay sau khi ngưng thuốc
+ Có thể đánh giá về TK ngay sau khi ngưng thuốc
+ Dễ dàng đạt được an thần đủ
+ Giảm áp lực nội sọ, không gây tụt HA khi truyền TM
+ Có thể ảnh hưởng tim mạch khi tiêm TM

– Liều lượng:
+ Tiêm TM 40mg/10 giây cho đến tổng liều 2 – 2.5 mg/kg
+ Duy trì: 35 – 450 mg/giờ

3.3 Theo dõi sử dụng thuốc an thần bằng thang điểm Ramsay:

Thang điểm Ramsay cải tiến
1. Kích thích, lo âu
2. Yên tĩnh, hợp tác, định hớng đợc
3. Gọi biết
4. Đáp ứng với lay gọi nhẹ
5. Không thể đánh giá (liệt)

– Thường dùng an thần đạt mức Ramsay 3

IV. OPIOID (Narcotic): morphine, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl

Thuộc nhóm thuốc giảm đau gây ngủ, gây nghiện, không tác động lên nguyên nhân gây đau, không làm mất các cảm giác khác

4.1 Cơ chế giảm đau:

– Tăng ngưỡng chịu đau
– Ức chế sự tiết các chất dẫn truyền TK tác động đến các thụ cảm thể đau như chất P
– Tác động lên đường dẫn truyền đau lên não

4.2 Dược lực học:

– Tác động trên TK trung ương:
+ Giảm đau:
Đ Giảm đau mạnh, hiệu quả với cơn đau dữ dội, liên tục
Đ Tác dụng tốt với đau nội tạng

+ Gây khoan khoái
+ Tác dụng an thần – gây ngủ
+ Tác động trên trung tâm hô hấp gây suy hô hấp, do:
Đ Giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với CO2
Đ Làm suy yếu trung tâm điều hòa hô hấp ở cầu não và hành não
Đ Chết do ngộ độc opioid luôn do ngừng hô hấp
+ Tác dụng giảm ho, gây nôn, co đồng tử

– Tác động ngoại biên:
+ Tim mạch:
Đ Người bình thường ít có tác động
Đ Người có bệnh tim mạch hoặc dùng ở liều độc gây giảm sức cản ngoại biên do giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch gây ra tụt HA, đặc biệt dễ xẩy ra ở người giảm thể tích máu lưu hành
+ Tiêu hóa:
Đ Chậm nhu động ruột táo bón
Đ Co thắt cơ Oddi

4.3 Quá liều:
– Biểu hiện lâm sàng:
+ An thần, khoan khoái hôn mê
+ Thở chậm ngưng thở
+ Hạ HA trụy tim mạch
+ Đồng tử co nhỏ giãn
+ Bí tiểu, táo bón
– Xử trí:
+ Cấp cứu – hồi sức: theo các bước A-B-C-D
+ Naloxon:
Đ Là chất đối kháng cạnh tranh các receptor của opioid
Đ Tác dụng rất ngắn nên phải dùng nhắc lại
Đ Liều: 0.4 - 2mg IV, 2-3 phút sau nhắc lại liều trên

4.4 Morphine:
– Dược động học
+ Thời gian khởi phát tác dụng: 1-2 phút (TM)
+ Thời gian đạt hiệu quả đỉnh: 30 phút
+ Thời gian tác dụng: 2-3 giờ
+ Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
+ Thời gian bán hủy: 1,5 giờ (người trẻ); 4-5 giờ (người già)
– Liều lượng:
+ Có thể dùng nhiều đường: ngoài màng cứng, tiêm TM hoặc tiêm BT
+ Tiêm TM: 3-5 mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ
+ Truyền TM liên tục để duy trì: 0,03- 0,15 mg/kg/giờ
+ BN suy thận, suy gan, suy tim phải giảm liều
– Tác dụng không mong muốn
+ Ức chế TT hô hấp ở cầu não, hành tuỷ tuỳ thuộc theo liều, có thể xuất hiện ngay sau tiêm tĩnh mạch
+ Tác động lên hệ tim mạch:
Đ Ít xảy ra với liều điều trị
Đ Liều cao có thể gây giãn mạch, nhịp chậm xoang
+ Co thắt cơ vòng Oddi
+ Điều trị ức chế hô hấp: Naloxon 0,4-2 mg TB/ TM
4.5 Fentanyl:

– Đặc điểm
+ Qua hàng rào máu não dễ dàng (tan nhiều trong mỡ)
+ Giảm đau mạnh 75-125 lần morphine
+ Tác động gây suy hô hấp ngắn hơn morphin
+ Liều cao gây co cứng cơ đáng kể
+ Không phóng thích histamine nên không ức chế cơ tim, không gây hạ HA
+ Thời gian khởi phát tác dụng nhanh (< 30 giây), thời gian tác dụng ngắn (90phút)
Thuốc________ Liều khởi đầu (TM)________ Liều truyền TM duy trì________ Thời gian tác dụng Morphine________ 3-5 mg________0,03- 0,15 mg/kg/giờ________2 -3 giờ
Fentanyl________ 2-3 g/kg________ 50- 200 g/giờ________ 0,5 -1 giờ
Sulfentanyl ________ 0,1- 0,4 g/kg________ 50- 200 g/giờ________ 20 - 45 phút
Alfentanyl ________ 10-15 g/kg________ 25-150 g/kg/giờ________ 30 phút

V. Thuốc giãn cơ
5.1 Chỉ định:
– Làm 1 số thủ thuật đòi hỏi giãn cơ, ngưng thở:
+ Đặt NKQ ở BN tăng áp lực nội sọ
+ Mở khí quản
– Đo 1 số thông số trong thở máy:
+ Resistant, compliant tĩnh, Auto-PEEP, Pplateau
+ Điểm uốn thấp (lower inflection point)
+ Thủ thuật huy động phế nang (mở phổi)
– Kiểm soát hoàn toàn hô hấp của BN:
+ Thở với I:E đảo ngợc, Vt thấp
+ Tăng thông khí chủ động cho BN tăng áp lực nội sọ
+ Compliant phổi và lồng ngực giảm nhiều (ARDS…)
– Trong một số bệnh co cơ quá mức:
+ Uốn ván
+ Động kinh trạng thái

5.2 Phân loại thuốc giãn cơ
– Phân loại theo cơ chế tác động
+ Giãn cơ khử cực: succinylcholine
+ Giãn cơ không khử cực: atracrium, pancuronium, vercuronium
– Phân loại theo thời gian tác động
+ Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút
+ Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60 phút
+ Giãn cơ dài: 90 - 180 phút

5.3 Cơ chế giãn cơ:
– Co cơ: khi có xung động thần kinh truyền đến bản cơ - TK vận động thì tận cùng neuron TK tiết acetincholin tác động vào receptor sợi cơ (hệ N cơ xương) gây khử cực màng sợi cơ co cơ
– Thuốc giãn cơ không khử cực là chất đối kháng cạnh tranh với acetylcholin ở receptor làm cho acetylcholin không gây khử cực sợi cơ được giãn cơ
– Thuốc giãn cơ khử cực là các chất tác động giống Ach ở bản vận động khử cực lâu dài sợi cơ thuộc hệ N của cơ xương co cơ mạnh và kéo dài liệt cơ

5.4 Pancuronium:
– Dược động học:
+ TG bắt đầu tác dụng sau 3-5 phút
+ TG tác dụng: 4-60 phút
+ Tác dụng kéo dài: T1/2 = 90 - 160 phút
– Liều lượng
+ TM: 0,1 mg/kg
+ Liều duy trì: 0,05-0,1mg/kg/giờ
– Tác dụng không mong muốn
+ Phóng thích histamine giãn mạch tụt HA
+ Liều cao kích thích giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng HA
+ Liệt cơ kéo dài nếu dùng liều cao hoặc dùng ở BN suy gan, suy thận
5.5 Atracurium:
– Đặc điểm
+ Giãn cơ không khử cực tác dụng trung bình
+ Bắt đầu tác dụng: 1,5 - 2 phút, hiệu quả đỉnh: 3-5 phút
+ TG tác dụng: 20 - 60 phút
+ Không tích luỹ nếu suy gan, suy thận
+ Khôi phục sức cơ nhanh và hoàn toàn khi ngng thuốc
+ Tiêm TM nhanh gây phóng thích histamin, hạ HA
Dùng truyền liên tục rất tốt khi giãn cơ cần dùng lâu dài
– Liều lượng:
+ TM: 0,5 mg/kg
+ Duy trì: 0,05 - 0,1mg/kg/giờ
5.6 Vecuronium (Norcuron):
– Đặc điểm
+ Giãn cơ không khử cực tác dụng trung bình
+ Không ảnh hưởng đến tim mạch:
Đ Không huỷ đối giao cảm
Đ Không phóng thích histamin
+ Thời gian bắt đầu tác dụng: 2 - 3 phút
+ Thời gian đạt hiệu quả đỉnh: 25 - 30 phút
+ Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
– Liều lượng
+ Giảm liều khi suy gan, suy thận
+ Suy tim không cần giảm liều
+ TM: 0,1 mg/kg
+ Liều duy trì: 0,05 - 0,1mg/kg/giờ
5.7 Succinylcholine:
– Đặc điểm:
+ Là thuốc giãn cơ khử cực duy nhất được dùng ở Mỹ
+ Trong ICU thờng dùng khi đặt NKQ, đặc biệt trong trường hợp:
Đ Hàm cắn chặt hoặc trương lực cơ khó cho đèn vào để tìm nắp thanh môn
Đ Dạ dày đầy cần đặt NKQ nhanh
+ Nó tác dụng giống như acetylcholin kích thích tất cả các receptor cholinergic ở hạch, hậu hạch, các thụ cảm thể acetylcholin hệ mạch máu nên có thể làm thay đổi M, HA, có thể nhịp rất chậm và ngưng xoang.
+ Nó được thủy phân bởi men cholinesterase giả trong huyết tương
– Dược động học – liều lượng:
+ Liều lượng: 1,5 mg/kg
+ Thời gian khởi phát: 30 - 60 giây
+ Thời gian tác dụng: rất ngắn 3- 8 phút
– Tác dụng không mong muốn: do khử cực cơ kéo dài:
+ Tăng Kali máu loạn nhịp tim
+ Tăng thân nhiệt ác tính
+ Tăng áp lực nội sọ
+ Tăng áp lực dạ dày có thể gây trào ngược, hít sặc
+ Liệt cơ hô hấp kéo dài (BN suy thận)
– Chống chỉ định
+ Tiền sử bệnh lý cơ:
Đ Nhược cơ
Đ Xơ cứng cột bên teo cơ
+ Tiền sử có tăng thân nhiệt ác tính
+ Bệnh lý đa dây thần kinh
+ BN bỏng nặng, chấn thơng nặng

VI. Một số lưu ý trong thực hành lâm sàng

– Hầu hết Bn chỉ cần dùng an thần - giảm đau là đủ
– Tránh dùng thuốc giãn cơ bằng cách:
+ Dùng liều tối đa an thần – giảm đau
+ Trớc khi dùng giãn cơ cần đánh giá lại tình trạng BN, tình trạng thở máy:
Đ Bệnh nhân đột ngột bị OAP, tràn khí màng phổi, tắc NKQ sẽ tăng hoạt động cơ hô hấp và chống máy
Đ Cố gắng điều chỉnh máy thở phù hợp với BN: Vt, tốc độ dòng, độ nhạy trigger, mode thở.
– Dùng giãn cơ với liều tối thiểu có thể được:
+ Chỉ dùng khi thật cần thiết
+ Không dùng nhiều hơn 2 ngày liên tiếp
+ Dùng tiêm ngắt quãng hơn là truyền liên tục
– Trước khi dùng giãn cơ phải dùng an thần – giảm đau