Dưới đây là bản tham khảo một kế hoạch chăm sóc trên thực tế lâm sàng theo 5 bước của quy trình điều dưỡng.
Bản kế hoạch còn rất nhiều thiếu sót mong các bạn thảo luận và cho ý kiến.


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân : Võ Kim Thơm - Phái : Nữ
Năm sinh : 1969 Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp : Làm rẫy
Địa chỉ : Thôn lợi Hóa- Xã Thanh Mỹ- Huyện Tháp Mười- Tỉnh Đồng tháp
Nhập viện : Ngày 4/05/2010

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
- Bn vàng da vàng mắt, sụt cân nhiều

III. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán vào viện : Tắc mật
- Chẩn đoán trước mổ : Tắc mật do K bóng Vater
- Chẩn đoán hiện tại : Tắc mật do K bóng Vater

IV. BỆNH SỬ
- Bệnh nhân khai vàng da vàng mắt khoảng một tháng nay có uống thuốc theo toa của bệnh viện tỉnh Đồng Tháp (không còn toa) nhưng không đỡ, gần đây bệnh nhân vàng da vàng mắt nhiều đau bụng vùng thượng vị không sốt, ăn uống kém và sụt 7 kg BN nhập bệnh viện Chợ Rẫy

V. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Chưa ghi nhận bất thường.
- Không có tiền căn dị ứng.
- Không có tiền căn tiểu đường.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Phẫu thuật
- Kháng sinh sau mổ
- Giảm đau.
- Ổn định đường huyết (sau mổ)
- Nâng cao tổng trạng

* Trình tự phẫu thuật: ( ngày 10/05/2010)
- Rạch da theo đường giữa trên rốn thấy ổ bụng có ít dịch, gan to túi mật căng, ống mật chủ dãn 2cm, phúc mạc láng.
- Thủ thuật Kocher phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên phát hiện nhiều hạch nhỏ vắt sau đầu tụy.
- Cắt túi mật, cắt ngang ống gan chung, cột cắt động mạch vị tá tràng, cắt một phần hang vị, khoảng 20 cm đoạn đầu hổng tràng, cắt cổ tụy.
- Nối hỗng tràng mõm tụy 2 lớp
- Dẫn lưu dưới gan và đóng bụng.
PHẪU THUẬT WIPPLE
*Khi chưa có di căn thì phẫu thuật triệt để là cắt khối tá tụy hay còn gọi là phẫu thuật Wipple. Phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ đầu tụy ngang mức tĩnh mạch cửa, cắt bỏ túi mật và cắt ống gan chung, cắt bỏ hang vị khung tá tràng đoạn đầu hỗng tràng.
-Phẫu thuật Wipple có một số cải biên được nhiều tác giả chú ý như bảo tồn môn vị và đoạn đầu tá tràng, nối tụy- dạ dày.
Hiện nay các u quanh bong Vater còn có khả năng cắt được vào khoảng 35-40%.
-Phẫu thuật Wipple trong tay những phẫu thuật viên kinh nghiệm có tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 5% tỷ lệ sống 5 năm là 10-20% thông thường là 10-15% và đa số chết trong 5 năm tiếp theo
VII. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
Lúc 9 giờ ngày 13/5/2010. Hậu phẫu ngày 3
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm vàng nhạt, không có dấu xuất huyết dưới da, chi ấm
- Tổng trạng gầy mệt Cân nặng: 46 kg, chiều cao:1m52, BMI: 19.9
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Dấu sinh hiệu:
M : 84 lần/phút
HA : 110/70mmHg
NT : 20 lần/phút
T:37,50C
1. Hệ hô hấp:
- Bệnh nhân không khó thở, nhịp thở đều
- Phổi trong không nghe ran bệnh lý.
2. Hệ tuần hoàn
- Nhịp tim đều, nhanh tiếng T1, T2 đều rõ
- Chi ấm dấu đổ đầy mao mạch dưới 2s.
- Không phù không tuần hoàn bàng hệ
3. Hệ tiêu hóa
- Vết mổ giữa bụng kích thước khoảng 18 cm, còn ít dịch tiết thấm băng chưa có dấu hiệu nhiễm trùng
- Có 1 ống dẫn lưu dưới gan dịch ra khoảng 20 ml/24h màu đỏ lợt. Da chân ống dẫn lưu không đỏ
- Bệnh nhân có đặt sonde Dạ dày ra dịch khoảng 50 ml dịch màu trắng đục/12h.
- Bụng mềm chướng nhẹ than đau nhiều nơi vết thương.
- Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn và được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Bệnh nhân có trung tiện chưa đi cầu
4. Hệ Tiết Niệu:
- Cầu bàng quang(-). Bệnh nhân tiểu được khoảng 800ml/h nước tiều màu vàng nhạt.
5. Hệ cơ xương khớp;
- Bệnh nhân nằm bất động tại giường chưa ngồi dậy được do còn mệt.
6. Thần kinh:
- Bn ngủ được nhưng không sâu ngủ khoảng 5h/ ngày.
- Tâm lý lo lắng, chán nãn về tình trạng bệnh
7. Vệ sinh:
- Sạch do người nhà chăm sóc.
VIII. Y LỆNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC
1. Y lệnh điều trị 13/5/2010

 Gluco 5% 500ml x 2 TTM xx giọt/p
 Insulin actrapid 8UI
 Aminoplasma 10% 500ml TTM xx giọt/p.
 Lipofuldin 10% 500ml. TTM xx giọt/p
 Reambesin1.5% 500ml TTM xx giọt/p
 Sanpim1g 1 lọ x 2 (TMC)
 Netillin 150 mg 1 ống x 2 (TB)
 Nexium 40mg 1 lọ (TMC)

2. Y lệnh chăm sóc
- Theo dõi DSH, tri giác 2giờ / lần
-CS v mổ
- Nhịn Ăn uống.
- Test ĐH
- Theo dõi luợng nước xuất nhập.

IX. PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG : CẤP II


I. CẬN LÂM SÀNG (12/5/2010)

XÉT NGHIỆM TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG KQ THỰC TẾ BIỆN LUẬN(4 cột)

- Nhóm máu Nhóm O
- Đông máu PT :16.9 giây (10 – 13 giây BT)
- INR:1,51 giây( 1 – 1,2 BT)
Chức năng đông máu tăng nhẹ sau phẫu thuật
- WBC 3.94 G/L
- Neu 57,4 %
- Lym 37.3%
- Mono2.3%
- Eos1.1%
- Baso 0,2%

Công thức bạch cầu giảm nhẹ trong giới hạn cho phép


- Hồng cầu 3,54
- Hct 28.6 %
- Tiểu cầu 238G/L
- HGB 95G/L

Hồng cầu, Hct, HGB giảm do mất máu nhiều sau mổ.

Ion đồ
- Na 137mEq/l
- K 2.3mEq/l
- Ca2 2.1mEq/l
- Cl-97mEq/l

Mất dịch dạ dày dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hoá làm tăng bài tiết kali niệu. (giảm Kali)
- Đường huyết 70-356 mg%
- BUN 8mg%
- Creatinin 0,7mg%
- AST(GOT)54U/L
- ALT ( GPT)63U/L
- Bilirubin TP1.9mg%

- Đường huyết tăng cao sau mổ nghĩ nhiều do ảnh hưởng PT tụy.
- Men gan và Bilirubin tăng do tổn thương K đường mật
Xét nghiệm K
-CEA 7.47 BT <5mg/ml
- Chẩn đoán xác định ung thư tụy, đường mật ( )

CĐ Hình ảnh (10/5)
- Citiscaner
-Nội soi
-Giải phẩubệnh

-Dãn động mạch trong và ngoài gan dãn ống WIRSING
-U nhú Vater
-Carcinoma tuyến Vater

II ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
1. Điều dưỡng thuốc chung:
- Dặn dò BN tuân thủ chế độ dùng thuốc
- Báo BN tác dụng chính và tác dụng phụ của thuốc
- Hướng dẫn BN và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời cho nhân viên y tế.

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC (5 CỘT)


Tên thuốc- Hàm lượng Liều lượng Tác dụng Điều dưỡng thuốc
 Glucose5%
 Insulin actrapid 8UI
500ml
8UI x 2 TTM xx giọt/p
CĐ: ĐTĐ type I, II
-Cấp cứu tăng đường huyết
-Khi truyền tĩnh mạch dd tăng dinh dưỡng ở người bệnh dung nạp kém gucose.
CCĐị ứng
TDP: Hạ đường huyết, dị ứng -Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân.
-Theo dõi sát bệnh nhân trong và sau khi tiêm thuốc.
-Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
-Dặn bệnh nhân thông báo những tác dụng không mong muốn.



 Aminoplasma 10%
500ml TTM xx giọt/p.
CĐ:
-Cung cấp protein qua đường TM
CCĐ: Sốc, dị ứng
TDP: Sốc phản vệ Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, của bệnh nhân.


 Lipofuldin 10%
500ml.TTM xx giọt/p
CĐ: Cung cấp năng lượng và acide béo
CCĐ: sốc, dị ứng nặng với trứng, tăng lipit máu
TDP: Sốc phản vệ Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn (trứng) của BN

 Reambesin1.5%
500ml TTM xx giọt/p
CĐ:giải độc, chống oxy huyết, giảm các gốc tự do và phục hồi khả năng hoạt động của tế bào.
CCĐ: - Quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
- Chấn thương sọ não kèm theo phù não
- Rối loạn chức năng thận.
- Phụ nữ có thai
TDP: Khi truyền tốc độ nhanh có thể xảy ra phản ứng phụ tức thì như cảm giác nóng, ửng đỏ ở nửa người trên.
- Hiện tượng kiềm hóa máu, nước tiểu và giảm nồng độ glucose có thể xảy ra
Hỏi tiền sử dị ứng thuốc,của bệnh nhân.
-Truyền đúng tốc độ
-Theo dõi chức năng thận
 Sanpim1g cephalosporin thế hệ 4.
1 lọ x 2 (TMC)
CĐ: nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi
CCĐ: dị ứng với nhóm cefalosporin
TDP: Sốc, ỉa chảy, phát ban Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của bn

 Netillin 150 mg
1 ống x 2 (TB)
CĐ: Nhiễm khuẩn gram (-), da mô, nhiễm khuẩn huyết
CCĐ: Dị ứng với nhóm Aminoglucoside, nhược cơ
TDP: Độc tính thận (hiếm), chóng mặt ù tai, loạn thị giác Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân.
-Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
-Theo dõi chức năng thận
-Dặn bệnh nhân thông báo những tác dụng không mong muốn.

 Nexium 40mg 1 lọ (TMC)
CĐ: Loét dạ dày tá tràng
CCĐ: Quá mẫn
TDP: đau bụng tiêu chảy táo bón Hỏi tiền sử dị ứng thuốc,của bệnh nhân.
theo dõi TDP không mong muốn




C. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Đau nhiều do vết mổ lớn
2. Nguy cơ choáng sau mổ do tình trạng giảm thể tích dịch qua mất máu mất dịch.
3. Nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương da do ống dẫn lưu
4. Nguy cơ hôn mê do đường huyết cao
5. BN có nguy cơ nhiễm trùng sau mồ do nằm lâu
6. Suy dinh dưỡng do người bệnh không được ăn uống.
7. Bn lo lắng chán nản về tình trạng bệnh

D. GIÁO DỤC SỨC KHỎE

*HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ:
Tại bệnh viện:

-Giải thích về tình trạng bệnh của bệnh nhân trong chùng mực
-Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân tuân thủ điều trị, nhịn ăn uống theo y lệnh
-Hướng dẫn thân nhân phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm như đau bụng nhiều, mệt nhiều, màu sắc dịch dẫn lưu bất thường… để người nhà phát hiện và báo cho NV y tế.
-Tuân thủ nội quy khoa phòng, bệnh viện
Về nhà:
- Tuân thủ điều trị theo toa Bác sĩ.
- Tái khám đúng hẹn và điều trị K
- Khám bệnh ngay khi có dấu hiệu bất thường như đau bụng, xuất huyết tiêu hóa…

*HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG:
- Chỉ được ăn khi có chỉ định cho ăn lại của BS.
- Thường sau khi rút sonde dạ dày người bệnh được ăn lại ăn chủ yếu đạm thực vật, tinh bột căn cứ vào lượng đường máu, bổ sung vi ta min, nhiều chất cung cấp điện giải.
- Ăn từng ít một, chia nhiều bữa nhỏ
*HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ LÀM VIỆC-NGHỈ NGƠI:
-Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn đầu sau đó vận động nhẹ nhàng trong khả năng.

E. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
4 phần

Chẩn đoán điều dưỡng
Mục tiêu
can thiệp điều dưỡng
Lý do Lượng giá