Hen phế quản là trạng thái sự phản ứng cao độ của khí PQ do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử hậu quả co thắt cơ trơn PQ, phù nề niêm mạc PQ và tăng tiết dịch nhầy PQ. Cơn khó thở có thể phục hồi (tự khỏi hoặc điều trị). Hen PQ là hội chứng chứ không phải là một bệnh.


Nguyên nhân :

Chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn. Nhưng những yếu tố làm khởi phát cơn hen thường thấy là :

Dị ứng : chất gây dị ứng thường gặp là :

- Hít phải những chất và mùi gây kích thích như : phấn hoa , mùi sơn , xăng dầu , lông gia cầm , bọ nhà , bụi nhà …
- Thức ăn : trứng , tôm cua …
- Vi khuẩn , nấm …
- Thuốc : Vacxin, penicillin, aspirin hoặc các thuốc giảm đau phi steroid.

Nhiễm khuẩn : là nguyên nhân phổ biến làm khởi phát cơn hen.

Yếu tố vật lý : thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm, áp suất.

Do gắng sức : sau gắng sức thường xuất hiện cơn hen.

Stress tinh thần : rất quan trọng, làm khởi phát cơn hen , làm bệnh nặng hơn hoặc giảm đi, cơ chế chưa rõ, có thể do rối loạn cân bằng thần kinh-thể dịch.

Phân loại hen:

Hen ngoại sinh(hen dị ứng) phổ biến hơn (90% trường hợp) và thường khởi phát khi còn là trẻ con. Có 80% trong số trẻ em bị hen phế quản được ghi nhận là có hiện tượng dị ứng. Tiền sử gia đình có người bị dị ứng và những trẻ này thường có thêm các dị ứng ở nơi khác như dị ứng mũi, chàm. Hen phế quản do dị ứng thường thuyên giảm khi bắt đầu đến tuổi trưởng thành. Tuy nhiên, có khoảng 75% trường hợp thì hen phế quản xuất hiện trở lại.
Tóm tắt:
- Xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi.
- Có tiền sử gia đình tiền sử bản thân về bệnh dị ứng như : chàm, mề đay.
- Cơn hen xảy ra có liên quan đến dị nguyên đặc hiệu .
- Test da : (+)
- Xuất hiện IgE trong máu
- Điều trị giải mẫn cảm có kết quả.

Hen nội sinh chiếm khoảng 10% trường hợp, thường khởi phát sau 30 tuổi và không có liên quan đến dị ứng. Loại này liên quan đến phụ nữ nhiều hơn và trong nhiều trường hợp thường theo sau tình trạng nhiễm trùng hô hấp. Loại hen phế quản này thường khó điều trị, các triệu chứng diễn tiến mạn tính và xuất hiện quanh năm.
Tóm tắt:
- Xảy ra ở người thường > 35 tuổi
- Không có tiền sử gia đình, tiền sử bản thân về dị ứng.
- Cơn hen xảy ra có liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Test da : (+)
- Điều trị giải mẫn cảm không kết quả.

Hen phối hợp:

- Phối hợp giữa hen dị ứng và hen nhiễm khuẩn.

Hen ác tính :

- Là trạng thái hen nặng.
- Cơn hen kéo dài trên 24h, biểu hiện suy hô hấp nặng (khó thở, môi tím tái...).Dùng thuốc điều trị thông thường không có kết quả.
- Thể hen này phải đặt trong tình trạng cấp cứu khẩn trương.

Dấu hiệu và triệu chứng :

Triệu chứng : triệu chứng chính của hen PQ là cơn khó thở có cơ phục hồi.

- Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt, ho khan, có thể buồn ngủ.

- Bắt đầu cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra (trong giai đoạn đầu). Có tiếng cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy. Khó thở tăng dần (phải tựa tay vào thành giường để thở). BN rất mệt nhọc, vã nhiều mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng. Có khi khó thở kéo dài 5-10 phút, có khi hàng giờ, có khi cả ngày.

- Cơn khó thở giảm dần và kết thúc : sau khi hết cơn khó thở BN ho nhiều khạc đờm trắng , dính.

- Cơn hen thường xảy ra về ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.

Thăm khám:

Khám phổi : trong cơn hen nếu khám phổi thấy :

- Gõ lồng ngực: trong hơn bình thường.
- Nghe: Rì rào phế nang giảm, có tiếng rale rít và rale ngáy khắp 2 phế trường. Khám sau cơn hen sẽ không thấy gì đặc biệt.
- Tim mạch: tần số thường nhanh 100-120/phút, có thể có loạn nhịp, huyết áp tăng.

Cận lâm sàng :

Chụp X-quang phổi :

- Thấy hình ảnh xương sườn nằm ngang.
- Các khoang liên sườn giãn rộng.
- Hai phế trường sáng.

Chức năng hô hấp: Hội chứng tắc nghẽn

- Thể tích thở ra tối đa s đầu tiên giảm.
- Dung tích sống có thể bình thường.
- Tỷ số Tiffeneau giảm.

Khí máu động mạch trong cơn hen:

- PaO2 giảm.
- PaCO2 : tăng khi suy hô hấp nặng.
- SaO2 (độ bão hòa oxi) giảm.
- pH giảm khi có toan hô hấp.

Xét nghiệm đờm: trong đờm có tinh thể Charcod Layden.

Tiến triển, tiên lượng, biến chứng:

Bệnh tiến triển không giống nhau , có người khỏi một thời gian dài , có người bị liên tục …trong quy trình diễn biến lâu dài của bệnh có những biến chứng sau :
- Nhiễm khuẩn : đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm , nhất là người có tuổi.
- Giãn phế nang.
- Suy thất phải.

Tiên lượng bệnh tùy thuộc vào thể bệnh.Thể hen ngoại sinh tiên lượng tốt hơn , ít biến chứng.Thể hen nội sinh tiên lượng xấu hơn , tiến triển nhanh tới giãn phế nang và tâm phế mạn.

Điều trị :

Trong cơn hen nặng :

- Tăng khả năng thông khí cho BN : thông thoáng đường hô hấp , nằm cao đầu…

- Thở oxy : qua mặt nạ nồng độ 35-60% hoặc qua ống thông mũi hầu.

- Dùng thuốc giãn PQ :

+ Khí dung các thuốc cường beta2 : Salbutamol , Terbutaline sulfat , cromolyn sodium …
+ Dẫn chất xanthin : Aminophylin 2,4% 10ml (hoặc Diaphyline 4,8% 5ml) pha với 40ml dd glucose 5% rồi truyền nhỏ giọt TM,theophylin.
+ Truyền TM salbutamol hoặc Bricany với liều 1mg , 2mg , 3mg / 1h.

- Corticostecoid qua đường uống , tiêm tĩnh mạch.

- Thuốc kháng sinh : Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm . Phải lưu ý khi dùng penicillin hoặc các dẫn xuất bán tổng hợp vì dễ gây dị ứng.

- Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: mất nhiều nước vì thở nhiều , toát mồ hôi , tiết nhiều dịch.

Ngoài cơn hen :

- Giải mẫn cảm bằng dị nguyên đặc hiệu (nếu là hen dị ứng).
- Tìm và điều trị những yếu tố kích thích khác như : Polip mũi-họng hoặc các ổ nhiễm khuẩn như viêm xoang , viêm mũi và VA ở trẻ em.
- Điều trị cơ bản theo mức độ bệnh.

Phục hồi chức năng :

- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập ho: tập thở bụng (cơ hoành), thở chụm môi. Luyện tập làm giãn nở phổi.Tập ho và khạc đờm.
- Bệnh nhân có ứ đọng nhiều đờm dãi phải tiến hành làm vật lý trị liệu: vỗ, rung, lắc kết hợp với thở sâu và ho để làm sạch đờm dãi ở đường hô hấp.
- Khuyến khích và hướng dẫn bệnh nhân tham gia luyện tập thể dục thể thao.
- Khuyên bệnh nhân duy trì chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý, tránh lao động và sinh sống ở môi trường có nhiều yếu tố dễ gây kích thích, ô nhiễm. Tránh những yếu tố stress.

Chăn sóc bệnh nhân hen phế quản - Bài giảng lý thuyết (phần này mong các bạn thảo luận và cho ý kiến tham khảo)

1. Nhận định tình trạng bệnh nhân:

a)Hỏi bệnh nhân:

- Tiền sử bệnh về chàm, dị ứng với thức ăn.
- Tiền sử về những đợt ho và cò cử.
- Tiền sử gần đây về nhiễm khuẩn.
- Tiền sử gia đình về dị ứng.
- Đk hoàn cảnh sinh sống và làm việc.
- Có những triệu chứng về khó thở không? Khó thở có thành cơn không? Cơn khó thở thường xuất hiện vào khi nào? Thường kéo dài bao lâu? Có thường xuyên không? (số cơn/tuần,tháng). Khi khó thở có âm sắc gì bất thường không? Tư thế cho bệnh nhân khi khó thở thế nào?
- Bệnh nhân có ho không? Ho khan hay ho có đờm? Số lượng, mầu sắc, tính chất của đờm?

b)Quan sát theo dõi :

- Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần (mệt mỏi, lo lắng, bồn chồn…).
- Tình trạng hô hấp :
+ Tần số thở, tính chất thở, sự co kéo các cơ hô hấp phụ, cánh mũi …
+ Tư thế bệnh nhân khi thở .
+ Ho và khạc đờm.
- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch, Nhịp thở, Nhiệt độ, Huyết áp.
- Các dấu hiệu khác : vã mồ hôi , lượng nước tiểu … sự đáp ứng với điều trị bằng thuốc hiện tại.
- Xem xét kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.

2. Lập kế hoạch chăm sóc :

a)Giải quyết những vấn đề khó khăn của BN về :

- Hô hấp không hữu hiệu.
- Mất cân bằng kiềm toan.
- Mất thăng bằng điện giải-nước.
- Khả năng NK.
- Ngủ và nghỉ ngơi.
- Sự lo lắng.

b)Giáo dục sức khỏe

3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc :

a)Bệnh nhân hô hấp không hữu hiệu: liên quan đến sự co thắt cơ trơn PQ,phù nề niêm mạc và dịch nhầy.
- Y lệnh điều trị : thuốc giãn PQ , thuốc Corticosteroid …
- Thở oxy

Thực hiện hành động chăm sóc :
- Vỗ rung phổi.
- Dẫn lưu theo tư thế.
- Tập thở từng phân thùy.
- Hút đờm dãi.
- Đặt BN ở tư thế thích hợp thuận lợi cho hô hấp và loại bỏ dịch tiết.
- Tăng cường lượng dịch vào cơ thể để làm loãng dịch xuất tiết.

Theo dõi sự thay đổi :
- Tình trạng hô hấp : tần số , chất lượng , biên độ thở (độ sâu).
- Sự đáp ứng với thuốc điều trị.
- SpO2 (nồng độ khí máu ĐM).
- Lưu ý : Khi cho BN thở oxy nhất là BN hen PQ mạn phải cảnh giác với sự ngừng thở.

b)BN bị mất thăng bằng kiềm toan do hô hấp không đủ

- Y lệnh : thuốc để cân bằng kiềm toan.
- Hô hấp hỗ trợ.
- Nồng độ các khí và độ pH trong máu động mạch.

c)BN mất thăng bằng dịch và điện giải :

- Y lệnh : truyền dịch và điện giải theo chỉ định.
- Khuyến khích BN uống nhiều nước.
- Lập bảng cân bằng dịch hàng ngày, ghi chép chính xác.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Cân bệnh nhân hàng ngày.
- Phát hiện tình trạng mất nước: da, niêm mạc, dấu hiệu khát nước, mất nước, tinh thần của BN, tỷ trọng nước tiểu , số lượng nước tiểu . Các chỉ số thể tích tuần hoàn: Mạch, Huyết áp động mạch. Các kết quả xét nghiệm : điện giải đồ , hematocrit.

d)Khả năng NK (bội nhiễm) của BN :

- Y lệnh : dùng KS theo chỉ định.
- Nếu sốt cao : theo dõi To cơ thể 2-4h/lần.
+ Dùng thuốc hạ sốt nếu To >38,5.
+ Chườm ướt và các biện pháp hạ sốt khác.
+ Khuyến khích BN uống nhiều nước.
- Theo dõi sự tăng thân To , sự thay đổi màu sắc của đờm , các kết quả XNo . Số lượng bạch cầu , công thức bạch cầu , nước cấy dịch tỵ hầu , đờm , máu và chụp phim phổi.

e)Nhu cầu ngủ và nghỉ của BN bị ảnh hưởng :

- Y lệnh : dùng thuốc an thần nhẹ theo chỉ định.
- Chăm sóc : đặt BN nằm buồng riêng , yên tĩnh , hạn chế tiếng động , sự gây ồn và nững kích thích về cảm giác do khách thăm , nhân viên chăm sóc và các nhân viên y tế khác.

- Áp dụng những động tác làm BN dễ ngủ : xoa bóp , an ủi tâm sự …
- Hạn chế / loại trừ những yếu tố gây stress cho BN.

f)Sự lo lắng của BN về bệnh tật :

- Y lệnh : giảm bớt triệu chứng.
- Chăm sóc :
+ Thiết lập mối quan hệ tin tưởng với BN.
+ Động viên an ủi BN , luôn có mặt trong cơn hen.
+ Giải thích cho BN hiểu về bệnh tật.
- Lập kế hoạch cho BN lúc nghỉ ngơi.
- Theo dõi :
+ Sự thay đổi về biểu hiện trên nét mặt.
+ Sự thay đổi tính tình , thái độ.

g)Giáo dục SK :

- Kiểm soát chặt chẽ môi trường để giảm càng nhiều yếu tố gây dị ứng càng tốt.Đặc biệt trong phòng ngủ và trong nhà : không dùng đồ len , da , lông , hạn chế khói bụi ,không nuôi những con vật : mèo , chim chó , không trồng những cây có phấn hoa.
- Hạn chế yếu tố gây stress làm BN căng thẳng , lo lắng , cáu giận.
- Tăng cường rèn luyện nâng cao SK , duy trì dinh dưỡng , uống đủ nước , chế độ ngủ nghỉ , vận động hợp lý .
- Tránh ra khỏi nhà khi độ ẩm ngoài trời quá cao hoặc khi môi trường ở bên ngoài quá ô nhiễm.
- Tích cực thực hành tập thở , tập làm giãn nở phổi , tập ho …
- Không hút thuốc .
- Không dùng quá liều hoặc lạm dụng thuốc giãn PQ.
- Đi khám bệnh ngay khi có sự bất thường về hô hấp hoặc các NK khác.
- Không chữa khỏi được hen PQ nhưng có thể kiềm chế được nó.

4. Lượng giá

- Chức năng hoạt động hô hấp trong giới hạn bình thường .
- Thăng bằng kiềm-toan được duy trì (pH máu ở giới hạn bình thường).
- Dịch và điện giải được duy trì thăng bằng trong cơ thể : cân nặng nhẹ trong giới hạn bình thường , các chất điện giải ở trong máu ở giới hạn bình thường.
- Không bị bội nhiễm khuẩn, không bị các biến chứng.
- BN nghỉ và ngủ đủ.
- Giảm mức độ lo lắng , sợ hãi biểu hiện qua thái độ của BN.
- Hiểu và thực hiện được những hành động để phục hồi SK , khống chế được bệnh.

Một số từ viết tắt: BN: bệnh nhân; SK: Sức khỏe; PQ: Phế quản.