1/ LIỆT KÊ NHỮNG CẤP CỨU UNG THƯ HỌC.

Đè ép tủy sống (spinal cord compression)
Tăng canxi-huyết (hypercalcemia)
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava syndrome)
Hội chứng tan khối u (tumor lysis)
Sốt giảm bạch cầu trung tính (neutropenic fever)
Tràn dịch màng ngoài tim do ung thư (malignant pericardial effusion).

2/ TẠI SAO ĐIỀU QUAN TRỌNG LÀ PHẢI NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ NHANH CHÓNG ĐÈ ÉP CỘT SỐNG ?

Bởi vì một sự trì chậm chỉ vài giờ có thể dẫn đến thương tổn thần kinh không hồi phục được.

3/ NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA ĐÈ ÉP NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG CẤP TÍNH ?

Trong hơn 90% các bệnh nhân, đau xay ra từ từ theo trục cột sống hay theo rễ thần kinh (radicular pain) có thể đi trước chẩn đoán đè ép ngoài màng cứng tủy sống (epidural spinal cord compression) nhiều ngày hoặc nhiều tháng. Triệu chứng đau có thể giống với những triệu chứng đau của bệnh thoái hóa khớp (degenerative joint disease) ; Tuy nhiên đau có thể xảy ra ở bất cứ mức nào, thường nặng thêm khi gõ cột sống, và không thuyên giảm khi nằm. 60 đến 85% các bệnh nhân với đè ép ngoài màng cứng (epidural compression) cũng ghi nhận yếu vận động (motor weakness). Những dấu hiệu khác gồm có loạn năng hệ thần kinh tự trị (autonomic dysfunction) như bí tiểu, bón, và mất cảm giác.

4/ NHỮNG UNG THƯ NÀO THƯỜNG GÂY ĐÈ ÉP NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG ?

Ở người trưởng thành, các ung thư vú, phổi và tuyến tiền liệt chiếm hơn 60%. Ở các trẻ em, những ung thư thông thường nhất là s ung thư liên kết (sarcoma), neuroblastoma, và lymphoma.

5/ NHỮNG THĂM DÒ CHỤP HÌNH ẢNH NÀO GIÚP XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN ?

Chụp X quang : Nếu có di căn thân đốt sống, xác suất bệnh ngoài màng cứng (epidural disease) là lớn hơn 60%. Tuy nhiên, các phim X quang âm tính được thấy ở 10 đến 17% các bệnh nhân với đè ép ngoài màng cứng tủy sống (ESCC : epidural spinal cord compression).

Scan xương : nhạy cảm hơn phim X quang không sửa soạn trong phát hiện bệnh di căn đến thân đốt sống. Scan xương nói chung âm tính trong bệnh đa u tủy (multiple myeloma).

CT Myelogram và MRI. Là những phương pháp chẩn đoán bằng chụp hình ảnh, MRI và CT myelography hiệu năng hơn phim chụp không sửa soạn, scan xuơng, và CT. Các ưu điểm của chụp cộng hưởng từ (MRI) gồm có : (1) có thể thấy được toàn bộ thecal sac, dầu cho bị spinal block ; (2) không bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với di căn lớn ở não, giảm tiểu cầu huyết, hay bệnh đông máu ; và (3) ít xâm nhập hơn chụp tủy sống (myelogram).

6/ MÔ TẢ CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI ĐÈ ÉP NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG.

Corticosteroides : Nên bắt đầu cho ngay để làm giảm đau tối ưu và cải thiện những triệu chứng thần kinh. Dexamethasone, 10-100 mg, được tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo sau bởi 2-24 mg 4 lần mỗi ngày. Những liều lớn hơn dành cho các bệnh nhân với những dấu hiệu thần kinh sâu hơn.

Phóng xạ : Điều trị quyết định gồm phóng xạ liệu pháp (radiation therapy).

Ngoại khoa : Cắt bỏ lá đốt sống (laminectomy) hay giảm đè ép trước (anterior decompression) nên dành cho những bệnh nhân với cột sống không vững, chẩn đoán không chắc chắn, đè ép ngoài màng cứng ở những vùng trước đó đã nhận phóng xạ, hay thương tổn thần kinh tiến triển từ từ mặc dầu điều trị bởi steroids và liệu pháp phóng xạ.

7/ LIỆT KÊ 3 CƠ CHẾ QUAN TRỌNG QUA ĐÓ UNG THƯ GÂY TĂNG CANXI-HUYẾT.

Các dì căn tiêu xương (osteolytic metastases) với phóng thích tại chỗ cytokine
Sự tiết bởi khối u PTH-like proteine
Khối u sản xuất 1, 25
dihydroxyvitamin D (calcitriol)

8/ NHỮNG LOẠI UNG THƯ NÀO THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI TĂNG CANXI-HUYẾT

Các squamous cell cancer như non-small cell lung cancer, ung thư đầu và cổ, thực quản và cổ có thể sản xuất PTH-like peptide. Lymphoma, multiple myeloma, và hypernephroma có thể phóng thích những yếu tố hormone khác góp phần vào tăng canxi-huyết. Các ung thư vú và small cell lung carcinoma có thể gây nên tăng canxi-huyết bằng cách di căn trực tiếp vào xương. Bệnh Hodgkin và vài non-Hodgkin’s lymphoma có thể sản xuất calcitriol.

9/ LIỆT KÊ NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TĂNG CANXI-HUYẾT.

Bù nước bằng đường tĩnh mạch với isotonic saline (2,5-4L được cho trong 24 giờ đầu để gia tăng thanh lọc calcium bởi thận.

Thuốc lợi tiểu quai (loop diuretics) như furosemide làm tăng tác dụng lợi tiểu của làm nở thể tích (volume expansion). Thiazide diuretics hoàn toàn bị chống chỉ định bởi vì chúng làm gia tăng sự tái hấp thu calcium ở ống uốn xa.

Biphosphonates như pamidronate và zoledronic acid ức hệ chức năng và khả năng sống của các hủy cốt bào. Chúng cũng nối với hydroxypatite trong xương và ức chế sự tan vỡ và sự phóng thích calcium.

Calcitonin ức chế sự tiêu xương (bone resorption) và gia tăng sự bài tiết calcium. Khởi đầu tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng ngắn.
Pliacmycin (mithramycin) ức chế sự tổng hợp RNA ở các hủy cốt bào. Tuy nhiên chất này hiếm khi được sử dụng, do những tác dụng phụ đáng kể, gồm có độc hại gan (hepatoxicity), loạn năng thận, và rối loạn tiêu hóa cũng như giảm bạch cầu huyết.
Gallium nitrate nối và làm giảm sự tan rã của các tinh thể hydoxyapatite tròng xương.

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN ?

Các khối u ác tính trong ngực. Đè ép ngoại tại bởi u ác tính trung thất chịu trách nhiệm 85% các trường hợp của hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Ung thư phổi nguyên phát (nói chung là small cell hay squamous cell carcinoma) hay lymphoma là những loại mô học thông thường nhất. Những ung thư khác có thể gây đè ép tĩnh mạch chủ trên gồm có các khối u tuyến hung (thymic tumors), ung thư vú, ung thư tinh hoàn, và bệnh di căn từ carcinoma mà nơi xuất phát nguyên thủy không rõ.
Viêm trung thất xơ hóa (fibrosing mediastinitis)
Huyết khối, nguyên phát hay thứ phát thủ thuật dụng cụ (instrumentation) hay indwelling catheters.
Bệnh u hạt (granulomatous disease) của các hạch bạch huyết trung thất
Các nguyên nhân không rõ
11/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN ?

Những triệu chứng thông thường gồm có sưng phù mặt, thân, và/hoặc các chi trên ; khó thở ; khó nuốt ; đau ngực ; và ho. Vài bệnh nhân có những triệu chứng thần kinh như chóng mặt, những biến đổi thị giác, hay ngất xỉu. Những dấu hiệu vật lý gồm có phù mặt, tình trạng đa huyết (plethora), giãn những tĩnh mạch cổ, và giãn những tĩnh mạch ngoại biên của thành ngực và thành bụng trước. Những dấu hiệu của tắc đường khí hay tăng áp suất nội sọ như tim nhịp nhanh, thở rít (stridor), ngủ lịm ; hay phù gai mắt đòi hỏi điều trị nhanh chóng.

12/ CHẨN ĐOÁN CỦA HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN NHƯ THẾ NÀO ?

Chẩn đoán được căn cứ trên những biểu hiện làm sàng, mặc dầu những dấu hiệu X quang ngực hỗ trợ chẩn đoán 80% các trường hợp. Chẩn đoán có thể được thực hiện với xét nghiệm tế bào đờm, dịch màng phổi, sinh thiết hạch bạch huyết, soi phế quản, soi trung thất, hay mở ngực (thoracotomy).

13/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN

Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên là quan trọng trước khi bắt đầu điều trị. Chiếu xạ trung thất (mediastinal irradiation) là điều trị đối với hầu hết hơi chứng tĩnh mạch chủ trên do ung thư. Trên 75% các bệnh nhân đáp ứng trong vòng 3 tuần. Hóa học liệu pháp là cách điều trị ở những bệnh nhân với hội chứng tĩnh mạch chủ trên do small cell lung carcinoma hay lymhoma. Vai trò của kháng đông trong điều trị hội chứng tĩnh mạch chủ trên vẫn còn gây tranh cãi.

14/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG TAN KHỐI U (TUMOR LYSIS SYNDROME)

Hội chứng tan khối u để chỉ một nhóm các biến chứng chuyển hóa có thể xảy ra sau khi điều trị các rối loạn khối u (neoplastic disorder). Những dấu hiệu thường gồm có hyperphosphatemia, tăng kali-huyết, tăng axit uric-huyết, và giảm canxi-huyết (do sự kết tủa cửa calcium phosphate). Hội chứng có thể xảy ra 1-5 ngày sau quá trình phân giải quan trọng của những tế bào ác tính, do hóa học trị liệu. Trong những trường hợp nghiêm trọng, suy thận cấp tính, loạn nhịp tim, hay co giật có thể xảy ra.

15/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG TAN KHỐI U ?

Yếu tố nguy cơ quan trọng là một khối u to lớn với khả năng tăng sinh nhanh chóng, đáp ứng cao với hóa học liệu pháp. Những thí dụ gồm có u lympho không phải Hodgkin (non-Hodgkin’s lymphoma), ung thư bạch cầu nguyên bào lympho cấp tính (acute lymphoblastic leukemia), ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính (chronic myelogenous leukemia) trong các blastic crises, và Burkitt’s lymphoma. Những yếu tố làm dễ khác gồm có mất nước, bệnh thận gây tắc (obstructive uropathy), suy thận, và tăng nồng độ LDH hay uric acid trước khi bắt đầu hóa học liệu pháp.

16/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG TAN KHỐI U.

Điều trị tốt nhất là phòng ngừa. Các bệnh nhân sắp nhận hóa học liệu pháp hay phóng xạ đối với một u ác tính với rapid cell turnover nên được điều trị trước với allopurinol và bù nước bằng đường tĩnh mạch để duy trì một lưu lượng nước tiểu cao. Tiem truyền tĩnh mạch sodium bicarbonate có thể làm nặng các triệu chứng của giảm canxi-huyết. Thẩm tách máu để loại bỏ uric acid thặng dư có thể được đòi hỏi o những bệnh nhân không gây nên sự lợi tiểu. Cần monitoring thường xuyên các nồng độ BUN, creatinine, uric acid, calcium, phosphate, và potassium để phát hiện những bất thường chuyển hóa.

17/ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ NHIỄM TRÙNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ ?

Những bệnh nhân bị ung thư là những “ compromised hosts ” có nguy cơ nhiễm trùng do bệnh ung thư và do liệu pháp chống ung thư. Những yếu tố nguy cơ là những khiếm khuyết miễn dịch tế bào và thể dịch, sự phá vỡ tính chất toàn vẹn của da và niêm mạc, tắc do khối u, giảm bạch cầu hạt (granulocytopenia), và những thủ thuật điều trị (iatrogenic procedures).

18/ NGUỒN NHIỄM TRÙNG CHÍNH LÀ GÌ ?

Khuẩn chí nội tại (endogenous flora) của bệnh nhân.

19/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN SỐT GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH.

Một bệnh sử và thăm khám vật lý cẩn thận bao gồm đánh giá tất cả những lối vào khả dĩ ở niêm mạc và biểu mô. Các xoang mặt, xoang miệng và nhung vùng quanh trực tràng là những nguồn nhiễm trùng quan trọng o những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. Bất cứ catheter tĩnh mạch lưu nào nên được thị chẩn và ấn chẩn. Đánh giá xét nghiệm nên bao gồm nhuộm Gram và cấy máu, nước tiểu, đờm, họng, phân, và những chất dịch cơ thể khác. Chọc dò tủy sống nên được thực hiện nếu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được nghi ngờ. Chụp X quang ngực luôn luôn được thực hiện cùng với sự đánh giá quang tuyến các xoang quanh mũi (paranasal sinuses), bụng, và những nơi khác nếu được chỉ định về mặt lâm sàng. Các bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính với ung thư, có nguy cơ thấp phát triển những nhiễm trùng nặng hay những biến chứng đe dọa mạng sống, có thể được điều trị ngoại trú với kháng sinh tiêm hoặc uống.

20/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ SỐT Ở BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ?

Sau khi những xét nghiệm cấy đã được thực hiện, điều trị thử nghiệm với kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng được bắt đầu một cách nhanh chóng. Những sơ đồ có thể được chấp nhận gồm có (1) aminoglycoside và betalactam chống pseudomonas ; (2) vancomycin, aminoglycoside, và beta-lactam chống pseudomonans ; và (3) đơn liệu pháp với một céphalosporine thế hệ thứ ba, carbapenem, hay quinolone. Quan trọng nhất là những thay đổi cần thiết sơ đồ điều trị ban đầu, tùy theo tiến triển lâm sàng của bệnh nhân, sự phân lập các vi khuẩn, và sự tồn tại của sốt trong tình trạng giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

21/ TÍNH CHẤT LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA TRÀN DỊCH MẠNG NGOÀI TIM ÁC TÍNH ?

Khó thở khởi đầu đột ngột, khó thở lúc nằm (orthopnea), ho, đau ngực, căng tĩnh mạch cổ (jugular venous distention), gan to, và phù. Nếu tràn dịch phát triển chậm, các triệu chứng có thể tối thiểu.

22/ NHỮNG UNG THƯ THÔNG THƯỜNG NHẤT DI CĂN ĐẾN MÀNG NGOÀI TIM ?
Những ung thư của phổi và vú, u hắc tố (melanoma), và u bạch huyết (lymphoma)

23/ ĐIỀU TRỊ ĐỔI VỚI TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM ÁC TÍNH ?

Chọc màng ngoài tim (pericardiocentesis) : được thực hiện ngay, động tác này có thể cứu mạng cũng như để chẩn đoán.
Hóa học và phóng xạ liệu pháp : hiệu quả nhất đối với những ung thư nhạy cảm
Nhỏ giọt thuốc vào xoang ngoại tâm mạc (intrapericardial instillation) : dùng các tác nhân làm xơ hóa (sclerosing agents) như tetracycline, bleomycine, và radionuclides có thể ngăn ngừa sự tích tụ trở lại của dịch.
Đặt để lưu các catheter trong xoang ngoại tâm mạc (indwelling pericardial catheters) : có thể được đặt với gây mê tại chỗ và có tỷ lệ bệnh thấp hơn.
Phẫu thuật : tạo một cửa sổ ngoại tâm mạc (pericardial window) ; cắt bỏ màng ngoài tim (pericardiectomy)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/12/2012)

Reference : Critical Care Secrets, Third Edition, 2003

chết chết! mình có 1 vài biểu hiện của hội chứng tĩnh mạch chủ trên. huhuhu
phù mặt, mắt sưng, ngủ lịm
nhưng mà mấy bác sĩ chỗ mình bẩu là hội chứng giả cúm do mình bị giảm sức đề kháng nên bị.