I. Hành chính

− Họ và tên: Giới tính , Tuổi

− Nghề nghiệp

− Địa chỉ : chi tiết

− Ngày vào viện: ngày, giờ

− Người liên lạc khi cần : Nếu được bao gồm cả số điện thoại

II. Hỏi bệnh:

1. Lí do vào viện:

Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng

2. Bệnh sử:

− Nêu chi tiết lý do vào viện

− Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.

− Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.

− Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu

− Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.

− Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất

− Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

− Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

− Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

3. Tiền sử:

Bản thân, gia đình, thân cận.

Các bệnh đã mắc.

Hiện tại:

Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh

4. Khám bệnh:

4.1. Toàn thân:

8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:

− Tình trạng tinh thân

− Da, tổ chức dưới da.

− Niêm mạc

− Lông, tóc, móng

− Hạch

− Tuyến giáp

− Thân nhiệt

− Mạch, huyết áp

4.2. Thực thể

Nhìn, sờ, gõ, nghe.

Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận – tiết niệu > cơ – xương – khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).

5. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:

− Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)

− Bị bệnh bao lâu.

− Vào viện vì sao

− Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.

− Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.

6. Cận lâm sàng
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ.

6.1Các xét nghiệm máu:

Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…

6.2.Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.

6.3Các xét nghiệm cơ bản khác:

XQ chuẩn phổi, điện tim…

6.4Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:

− Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…

− Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…

− Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…

− Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…

− Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…

− Cơ – xương – khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…

− Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….

7. Chẩn đoán xác định:

8. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:

Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.

9. Hướng điều trị:

điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân

− Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện.

− Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì – củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)

10. Tiên lượng:

− Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)

− Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)

11. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?

12. Bàn luận :

− Thái độ của bệnh nhân, sự hiểu biết của bệnh nhân, sự hợp tác của bệnh nhân.

− Thái độ và cách xử trí của tuyến trước.

− Thái độ và cách xử trí tại khoa phòng.

cái này có cần thiết không?